Cara Mudah Mengenali Bising Jantung

Bising jantung adalah bunyi jantung abnormal akibat turbulensi aliran darah dalam jantung. Bising jantung disebut pula sebagai murmur jantung. Bunyi jantung abnormal ini dapat terdengar melalui pemeriksaan auskultasi dengan stetoskop dan menjadi bagian dari pemeriksaan kardiovaskular.

Sebelum membahas cara mudah mengenali dan membedakan berbagai murmur pada jantung. Alangkah baiknya bila kita terlebih dahulu mengenal siklus jantung.

Pemahaman terkait siklus jantung atau cardiac cycle sangat diperlukan untuk proses pemeriksaan murmur jantung.

Tentang Siklus Jantung

Siklus jantung mengacu pada serangkaian peristiwa fisiologis yang membentuk satu detak jantung. Siklus ini melibatkan kontraksi (sistolik) dan relaksasi (diastolik) atrium dan ventrikel untuk memompa darah secara efektif.

Fase diastolik pada atrium dan ventrikel adalah awal siklus jantung. Darah memasuki atrium kanan (dari vena cava) dan atrium kiri (dari vena pulmonalis). Pada titik ini, katup mitral dan trikuspid terbuka. Hal ini memungkinkan darah mengalir dengan bebas ke ventrikel kanan dan ventrikel kiri dari atrium. Katup aorta dan pulmonal tertutup, yang mencegah aliran balik abnormal darah ke ventrikel dari aorta dan arteri pulmonalis.

Tahap berikutnya dari siklus ini adalah fase sistolik atrium, kontraksi atrium untuk menyelesaikan “pengisian” ventrikel dengan darah.

Selanjutnya adalah fase sistolik ventrikel. Fase ini terjadi saat ventrikel berkontraksi, meningkatkan tekanan di dalam ventrikel. Tekanan yang meningkat menyebabkan penutupan katup mitral dan trikuspid, hal ini mencegah regurgitasi darah dari ventrikel ke dalam atrium.

Pada titik ini, volume darah di dalam ventrikel tetap konstan karena katup aorta dan pulmonalis belum terbuka. Fase sistolik ventrikel ini disebut kontraksi isovolumetrik.

Akhirnya, tekanan di dalam ventrikel melebihi tekanan di arteri pulmonalis dan aorta yang menyebabkan katup pulmonal dan aorta terbuka. Darah dikeluarkan dari ventrikel selama fase ejeksi ventrikel.

Ventrikel kemudian mulai mengendur setelah kontraksi (diastolik ventrikel). Penurunan tekanan di dalam ventrikel menyebabkan katup aorta dan pulmonal menutup, untuk mencegah aliran balik (regurgitasi) darah ke dalam ventrikel.

Untuk memudahkan kita dalam memahami siklus jantung kita dapat menggunakan gambar di bawah ini.

Selain itu, pembahasan mengenai siklus jantung ini juga lebih jelas kami jabarkan pada artikel sistem konduksi atau elektrofisiologi jantung.

Selain pemahaman mengenai siklus jantung, kita juga perlu memahami tentang bunyi jantung normal agar dapat membedakannya dengan bising jantung.

Bunyi Jantung Normal

Bunyi jantung normal timbul akibat penutupan katup jantung. Terdapat dua bunyi jantung normal yaitu bunyi jantung pertama (S1) dan bunyi jantung kedua (S2).

Bunyi jantung  pertama

S1 terjadi karena penutupan katup mitral dan trikuspid. Bunyi ini menandai awal fase sistolik ventrikel dan denyut nadi perifer dirasakan pada saat yang sama (atau segera setelah) S1.

Bunyi jantung kedua

S2 terjadi karena penutupan katup aorta dan pulmonal. Bunyi jantung ini menandai akhir fase sistolik ventrikel dan awal fase diastolik. Katup pulmonal menutup tepat setelah katup aorta dan memanjang selama fase inspirasi atau pada kerusakan yang menyebabkan lebih banyak darah yang dipompa keluar dari ventrikel kanan.

Oleh karena itu, S2 mungkin tidak selalu terdengar sebagai satu suara yang menyatu. Namun, mungkin terdengar atau memiliki dua bunyi terpisah (S2 Split).

Hubungan bunyi jantung normal dengan siklus jantung tampak pada gambar di bawah ini.

Cara Mudah Mengenali Bising Jantung

Cara paling mudah untuk melakukan pemeriksaan bising jantung adalah melalui pendekatan yang terstruktur. Langkah-langkah pemeriksaan fisik jantung dan pembuluh darah adalah perlu agar auskultasi yang dilakukan dengan baik.

Jika murmur terdengar selama auskultasi maka kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan berikut ini:

1. Kapan selama siklus jantung bising terdengar?
2. Apa ciri-ciri murmur jantung? Berapa intensitasnya (lihat Tabel 1)?
3. Apakah murmur jantung terdengar paling keras menggunakan bagian diafragma atau bel stetoskop?
4. Dimana gumaman terdengar paling keras?
5. Adakah manuver membuat murmur terdengar lebih kuat?
6. Kapan bising jantung lebih keras terdengar saat inspirasi atau ekspirasi?
7. Apakah bising jantung memiliki radiasi (menyebar)?

Tabel 1. Skala Levine untuk menilai murmur jantung menurut intensitas

Thrill adalah getaran yang teraba yang disebabkan oleh aliran darah yang bergejolak melalui katup jantung. Thrill mungkin dirasakan saat palpasi dinding dada anterior selama pemeriksaan kardiovaskular.

Bising Jantung pada Stenosis Aorta

Stenosis aorta mengacu pada perlengketan katup aorta di awal aorta. Stenosis aorta berhubungan dengan murmur sistelik ejeksi yang terdengar paling keras di atas katup aorta.

Murmur digambarkan memiliki kualitas “crescendo-decrescendo” (tampak seperti pada fonogram). Bising jantung pada stenosis aorta biasanya menyebar (radiasi) ke arteri karotis.

Etiologi Stenosis Aorta

• Kalsifikasi katup aorta: ini adalah penyebab paling umum dari stenosis aorta di negara maju, biasanya terjadi pada orang dewasa lanjut usia.
• Kelainan kongenital katup aorta: katup aorta biasanya terdiri dari tiga katup (dikenal sebagai katup trikuspid), tetapi dalam beberapa kasus, individu hanya memiliki dua katup (dikenal sebagai katup bikuspid) yang menjadi predisposisi perkembangan stenosis aorta sebagai katup serta regurgitasi aorta.
• Penyakit jantung rematik: penyebab stenosis aorta akibat riwayat infeksi saluran pernapasan bagian atas.

Gambaran khas dari murmur stenosis aorta antara lain:

1. Murmur ejeksi sitolik paling keras di area aorta
2. Menyebar (radiasi) ke arteri karotis
3. Bising jantung terdengar lebih keras saat ekspirasi dan saat pasien mencondongkan dada ke arah depan.

Selain itu terdapat gambaran klinis lainnya untuk stenosis aorta berupa:

• Nadi terangkat lambat dan tekanan nadi sempit
• Apeks jantung tidak bergesar denyut apeks kuat (jika apeks bergeser pertimbangkan hipertrofi ventrikel kiri).
• S2 terdengar lebih pelan atau tidak ada (terutama pada stenosis aorta sedang dan berat)
• S2 Split terbalik: Katup aorta menutup setelah katup pulmonal (kondisi ini terjadi sebab darah membutuhkan waktu yang lebih lama untuk keluar dari ventrikel kiri).

Murmur Jantung pada Regurgitasi Mitral

Regurgitasi mitral terjadi bila terdapat aliran balik (regurgitasi) darah dari ventrikel kiri ke atrium kiri (melalui katup mitral) selama fase sistolik ventrikel.

Regurgitasi mitral berhubungan dengan murmur pansistolik jantung yang paling keras di area auskultasi mitral dan memiliki radiasi ke ketiak.

Kondisi ini dapat bersifat akut atau kronis. Beberapa penyakit atau gangguan yang diketahui sebagai penyebab regurgitasi mitral antara lain:

1. Endokarditis infektif
2. Infark miokard akut dengan ruptur (robekan) musculus papilaris
3. Penyakit jantung rematik
4. Kelainan kongenital katup mitral
5. Kardiomiopati

Manifestasi klinis regurgitasi mitral meliputi:

1. Bising jantung pansistolik yang terdengar paling keras di area mitral
2. Radiasi murmur ke ketiak
3. Murmur terdengar paling keras ketika menggunakan bagian bel stetoskop
4. Posisi pasien dekubitus lateral kiri akan memperjelas murmur

Sementara gambaran klinis lainnya dapat berupa pergesaran denyut apeks hiperdinamis.

Bising Jantung pada Regurgitasi Aorta

Regurgitasi aorta adalah kondisi ketika terdapat aliran balik darah dari aorta ke ventrikel kiri selama fase diastolik ventrikel. Kondisi ini terkait dengan bising jantung diastolik awal yang terdengar paling keras di tepi sternum kiri.

Regurgitasi aorta dapat merupakan kondisi akut atau kronis. Kondisi ini sering kali tidak menunjukkan gejala atau asimtomatik. Regurgitasi aorta dapat terjadi karena proses penyakit yang mempengaruhi katup aorta sendiri atau karena dilatasi radiks aorta.

Beberapa penyakit yang mempengaruhi katup aorta antara lain:

1. Katup aorta biskuspid kongenital
2. Penyakit jantung rematik
3. Endokarditis infektif

Sementara penyebab dilatasi radiks aorta antara lain:

1. Diseksi aorta yang menyebabkan regurgitasi aorta akut
2. Penyakit jaringan ikat (misalnya sindrom Marfan)
3. Aortitis

Gambaran klinis regurgitasi aorta yang khas meliputi:

• Murmur diastolik decresendo awal
• Terdengar paling keras di tepi kiri sternum (arah aliran darah yang mengalami turbulensi). Terkadang terdengar keras di area auskultasi aorta
• Murmur Austin Flint: bising jantung mid diastolik dengan suara gemuruh bernada rendah yang terdengar paling keras di apeks jantung. Kondisi ini terjadi akibat darah yang mengalir balik melalui katup aorta bercampur dengan darah dari atrium kiri selama kontraksi atrium kiri. Murmur ini adalah tanda regurgitasi aorta berat

Gambaran klinis lainnya dari regurgitasi aorta termasuk:

• Kolaps pulsasi (‘water hammer pulse’) dengan tekanan nadi melebar
• Denyut apeks hiperdinamis yang bergeser

Murmur Jantung pada Stenosis Mitral

Stenosis mitral adalah penyempitan atau perlengketan katup mitral. Kondisi ini mengakibatkan penurunan pengisian ventrikel kiri selama fase sistolik dan peningkatan tekanan atrium kanan. Peningkatan tekanan tersebut terjadi akibat pengosongan atrium kiri yang tidak tuntas.

Kondisi ini berhubungan dengan bising mid-diastolik bernada rendah, bergemuruh, dan terdengar paling keras pada lokasi auskultasi apeks jantung.

Stenosis mitral paling sering terjadi akibat penyakit jantung rematik. Sementara penyebab lainnya antara lain:

1. Kongenital
2. Miksoma atrium kiri
3. Gangguan jaringan ikat
4. Mucopolisaccaharidosis

Gambaran klinis dari bising jantung pada stenosis mitral meliputi:

• Murmur mid-diastolik bernada rendah, bergemuruh, dengan bunyi opening click (bunyi opening click terdengar di pertengahan fase diastolik saat katup mitral terbuka)
• Bising jantung paling keras terdengar di apeks jantung
• Posisi dekubitus lateral kiri dan pada saat ekspirasi membuat murmur terdengar lebih keras

Gambaran klinis lainnya termasuk:

• Denyut nadi bervolume rendah irreguler. Kondisi fibrilasi atrium sering terjadi pada stenosis mitral
• Bunyi S1 yang keras dengan ketukan denyut apeks (karena getaran katup mitral dapat terpalpasi)
• Malar flush (pipi berubah warna menjadi merah plum)

Bising Jantung pada Prolaps Katup Mitral

Prolaps katup mitral terjadi ketika kuspid atau daun katup mitral turun ke atrium kiri selama fase sistolik. Kondisi ini terkait dengan bising jantung kombinasi mid-sitolik dan mid hingga end sistolik.

Prolaps katup mitral merupakan kelainan katup yang paling umum dengan prevalensi sekitar 5%. Penyebab pasti dari kondisi ini masih belum diketahui. Prolaps primer terjadi akibat degenerasi miksomatosa katup mitral dan berhubungan dengan jaringan ikat. Prolaps primer terjadi ketika katup normal mengalami prolaps.

Gambaran klinis yang khas untuk kondisi ini antara lain:

• Murmur click mid sistolik (prolaps katup mitral ke atrium kiri)
• Kondisi tersebut diikuti dengan murmur mid atau end sitolik
• Terdengar paling keras di apeks
• Fase ekspirasi membuat bising jantung ini semakin terdengar

Murmur Jantung pada Regurgitasi Trikuspid

Regurgitasi trikuspid adalah kondisi aliran balik darah dari ventrikel kanan ke atrium kanan selama fase sistolik ventrikel. Kondisi tersebut menyebabkan peningkatan tekanan atrium kanan dan peningkatan tekanan vena.

Regurgitasi trikuspid berhubungan dengan murmur pansitolik yang terdengar paling keras di area auskultasi trikuspid.

Penyebab tersering dari regurgitasi trikuspid antara lain:

1. Dilatasi ventrikel kanan (misalnya akibat stenosis paru atau hipertensi pulmonal)
2. Demam rematik
3. Endokarditis infektif (pengguna obat intravena berisiko tinggi terkena endokarditis yang mempengaruhi katup trikuspid)
4. Sindrom karsinoid
5. Bawaan (misalnya defek septum atrium, kanal AV, anomali Ebstein)
6. Anomali Ebstein (yaitu regurgitasi trikuspid kongenital terisolasi) adalah perlekatan abnormal daun katup trikuspid yang menyebabkan katup trikuspid bergeser ke bawah ke dalam ventrikel kanan.

Gambaran klinis yang khas dari regurgitasi trikuspid adalah:

• Murmur pansistolik
• Terdengar paling keras di wilayah auskultasi trikuspid
• Paling keras selama inspirasi

Gambaran klinis lainnya antara lain:

• ‘Gelombang v’ besar terlihat di vena jugularis: disebabkan oleh pengisian darah di atrium kanan terhadap katup trikuspid yang tertutup
• Pulsasi hati yang terlihat / teraba
• Tanda gagal jantung sisi kanan: heave ventrikel kanan, edema perifer, hepatomegali, asites

Bising Jantung pada Stenosis Pulmonal

Stenosis pulmonal adalah kondisi penyempitan atau perlengketan katup pulmonal. Kondisi ini terkait dengan kelainan jantung bawaan lainnya. Beberapa kondisi  yang menyebabkan hal ini antara lain:

1. Kongenital: Sindrom Turner’s, Noonan’s, dan Williams. Tetralogi Fallot (stenosis paru, hipertrofi ventrikel kanan, defek septum ventrikel, dan aorta utama).
2. Demam rematik
3. Sindrom karsinoid

Gambaran klinis bising jantung pada stenosis pulmonal antara lain:

• Murmur sistolik ejeksi terdengar paling keras di area paru
• Paling keras selama inspirasi
• Menyebar (radiasi) ke bahu kiri / daerah infraklavikula kiri
• Pada stenosis paru berat, bising jantung lebih panjang dan bisa mengaburkan bunyi A2

Sementara gambaran klinis lainnya temasuk:

• ‘Gelombang’ menonjol di vena jugularis
• S2 terpisah lebar (widely split): darah dari ventrikel membutuhkan waktu lebih lama untuk melewati katup paru yang sempit, sehingga penutupan katup pulmonal terjadi lebih lama dari penutupan katup aorta.
• P2 mungkin pelan dan tidak terdengar
• Dilatasi ventrikel kanan dapat menyebabkan heave ventrikel kanan, regurgitasi trikuspid, dan tanda-tanda gagal jantung sisi kanan perifer (misalnya edema perifer, asites, dll.)

Murmur Jantung pada Regurgitasi Pulmonal

Regurgitasi pulmonal adalah kondisi aliran balik darah dari arteri pulmonalis ke ventrikel kanan selama fase diastolik ventrikel. Regurgitasi pulmonal ini sangat jarang terjadi. Beberapa kondisi atau penyakit yang telah diketahui menyebabkan regurgitasi pulmonal antara lain:

1. Hipertensi paru
2. Endokarditis infektif
3. Penyakit katup jantung kongenital

Gambaran klinis yang khas dapat berupa asimptomatik. Sementara murmur akibat regurgitasi pulmonal memiliki gambaran klinis berupa:

• Murmur dekresendo awal terdengar paling keras di tepi kiri sternal
• Paling keras selama inspirasi
• Biasanya karena hipertensi pulmonal: dikenal sebagai murmur Graham Steell bila dikaitkan dengan stenosis mitral

Bising Jantung pada Stenosis Trikuspid

Stenosis trikuspid adalah kondisi penyempitan atau perlengketan katup trikuspid. Kondisi ini berhubungan dengan murmur diastolik ringan yang paling keras terdengar pada rongga interkosta ke-3 sampai ke-4 di tepi sternum kiri.

Stenosis trikuspid dapat disebabkan oleh:

1. Demam reumatik
2. Penyakit kongenital
3. Endokarditis infektif

Gambaran klinis murmur yang paling khas dari stenosis trikuspid antara lain:

• Murmur mid-diastolik (jarang terdengar)
• Terkeras di ruang interkostal ke-3 sampai ke-4 di tepi kiri sternal
• Paling keras selama inspirasi

Gambaran klinis lainnya dapat berupa:

• Peningkatan JVP dengan ‘gelombang’ raksasa
• Edema perifer
• Asites

Ringkasan Bising Jantung

Gambar di bawah ini menunjukkan gambaran murmur jantung menggunakan fonogram. Tabel 2 menunjukkan ringkasan bising jantung yang dapat menjadi panduan mudah dalam mengenali kondisi bising jantung tertentu.

Tabel 2. Ringkasan terkait murmur jantung

Referensi

1. O’Gara PT, Loscalzo J. Physical Examination of the Cardiovascular System. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill; Accessed May 10, 2021. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2129&sectionid=186950064
2. Bashore TM, Granger CB, Jackson KP, Patel MR. Heart Disease: Symptoms & Signs. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. eds. Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill; Accessed May 10, 2021. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2957&sectionid=249371027
3. The Cardiovascular System. In: kibble JD. eds. The Big Picture Physiology: Medical Course & Step 1 Review, 2e. McGraw-Hill; Accessed May 10, 2021. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2914&sectionid=245544201
4. Larusso K, Elmoselhi A. The Cardiac Cycle. In: Elmoselhi A. eds. Cardiology: An Integrated Approach. McGraw-Hill; Accessed May 10, 2021. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2224&sectionid=171660329

Rifan Eka Putra Nasution

Rifan Eka Putra Nasution

Dr. Rifan Eka Putra Nasution, CPS., CTPS. Lahir di Aek Kanopan, Labuhanbatu Utara, Sumatera Utara, 29 Oktober 1992. Menyelesaikan pendidikan dasar dan menengahnya di kota kelahiran lalu menyelesaikan pendidikan tingginya pada Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh.Dr. Rifan mendapatkan medali Emas pada Olimpiade Kedokteran Regional Sumatera Pertama untuk cabang Kardiovaskular-Respirologi dan menghantarkan dirinya menjadi Mahasiswa Berprestasi Universitas Syiah Kuala pada tahun 2013. Pada tahun 2014, ia mendapatkan penghargaan Mahasiswa Kedokteran Berprestasi Se-Sumatera dari ISMKI Wilayah I. Beliau juga aktif menulis di Media Online dan Situs Kedokteran dan Kesehatan lainnya dan juga memiliki ketertarikan terkait proses pembelajaran serta ilmu komunikasi terutama terkait dengan public speaking.