Diagnosis banding gangguan asam-basa cukup luas (Tabel 1) akan tetapi dapat disusun menjadi 4 kondisi utama tanpa memperhatikan kelainan primer, yaitu:

1. Asidosis metabolik
2. Alkalosis metabolik
3. Asidosis respiratorik
4. Alkalosis respiratorik

Fitur penting yang dapat klinis gunakan untuk memperkecil kemungkinan diagnosis gangguan asam-basa menjadi sedikit dan merupakan salah satu dari empat kondisi di atas adalah yang pertama sekali evaluasi pH lalu HCO₃^– dan PaCO_2.

Langkah-langkah menentukan diagnosis pada gangguan asam-basa

Langkah 1: Tentukan manakah yang menjadi gangguan primer: Asidosis atau alkalosis dengan menilai pH

• pH < 7,4 mengindikasikan gangguan primer berupa asidosis
• pH > 7,4 mengindikasikan gangguan primer berupa alkalosis

Langkah 2: tentukan apakah asidosis atau alkalosis primer disebabkan oleh gangguan metabolik atau respiratorik dengan menilai HCO₃^– dan PaCO₂

• ingat kembali bahwa CO₂ + H₂O ⟺ H₂CO₃ ⟺ HCO₃⁻ + H⁺, sehingga:
• perubahan PaCO₂ akan membuat perubahan pH sebagai berikut:
  • peningkatan PaCO₂ akan menggeser reaksi ke kanan: kondisi ini akan membuat kadar ion H⁺ meningkat sehingga pH menjadi lebih rendah dan menghasilkan asidosis respiratorik
  • penurunan PaCO₂ akan menggeser reaksi ke kiri: kondisi ini akan membuat kadar ion H⁺ menurun sehinga pH menjadi lebih tinggi dan menghasilkan alkalosis respiratorik
• perubahan HCO₃⁻ akan menyebabkan perubahan pH sebagai berikut:
  • peningkatan HCO₃⁻ akan menggeser reaksi ke kiri: kondisi ini akan menurunkan kadar H⁺ sehingga meningkatkan pH dan menghasilkan alkalosis metabolik
  • penurunan HCO₃⁻ akan menyebabkan reaksi bergeser ke kanan: Kondisi ini akan meningkatkan kadar H⁺ sehingga menurunkan pH dan menghasilkan asitodis metabolik. Kondisi dapat terjadi karena 2 hal, yaitu:
    • proses produksi ion H⁺ dan konsumsi HCO₃⁻ (contohnya pada ketoasidosis dan asidosis laktat)
    • proses yang menyebabkan hilangnya HCO₃⁻ (misalnya diare).
  • Untuk asidosis (pH < 7,4)
    • HCO₃⁻ < 24 mEq/L; gangguan primer adalah asidosis metabolik
    • PaCO₂ > 40 mmHg; gangguan primer adalah asidosis respiratorik
  • Untuk alkalosis (pH > 7,4)
    • HCO₃⁻ > 24 mEq/L; gangguan primer adalah alkalosis metabolik
    • PaCO₂ < 40 mmHg; gangguan primer adalah alkalosis respiratorik

Diagnosis banding gangguan asam-basa khususnya asidosis metabolik cukup banyak akan tetapi dapat dipersempit berdasarkan anion gap apakah normal atau meningkat. Anion gap merupakan estimasi anion yang tidak terukur. Asidosis metabolik dapat disebabkan proses yang memproduksi asam (misalnya, ketoid, asam laktat, sulfat, fosfat, atau asam organik lainnya) atau disebabkan oleh proses hilangnya HCO₃⁻ melalui urin atau feses (misalnya, diare). Proses-proses yang menghasilkan asam juga berhubungan dengan anion yang tidak terukur sehingga menyebabkan peningkatan anion gap.

Langkah 3: Batasi diagnosis asidosis metabolik dengan menghitung anion gap

1. Anion gap = Na⁺ – (HCO₃⁻ + Cl^–)
2. 12 ± 4 mEq/L merupakan nilai ideal untuk anion gap akan tetapi beberapa literatur menetapkan anion gap normal pada rentang 7-9 mEq/L
3. Anion gap juga berhubungan dengan kadar albumin
   1. Albumin akan memberikan efek negatif; penurunan kadar albumin akan berhubungan dengan nilai anion gap yang lebih rendah
   2. Anion gap normal akan turun sekitar 2,5 mEq/L untuk setiap penurunan kadar serum albumin sebesar 1 gr/dL (bila kadar albumin < 4,4 gr/dL)
4. Peningatan anion gap menunjukkan suatu asidosis metabolik yang disebabkan oleh entitas asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap

Langkah 4: Kembangkan diangnosis banding berdasarkan gangguan asam-basa primer

Setelah memilih gangguan asam-basa primer berdasarkan langkah-langkah di atas, maka selanjutnya membatasi diagnosis banding berdasarkan Tabel 1 dan kemudian kembangkan kemungkinan diagnosis berdasarkan hasil anamnesis (faktor demografis, faktor risiko, gejala dan tanda terkait penyakit). Informasi ini juga memungkinkan klinisi untuk membuat peringkat diagnosis berdasarkan gangguan asam-basa primer dan kemudian menentukan strategi pemeriksaan tambahan yang mendukung.

Langkah 5: Diagnosis gangguan asam-basa primer

Simpulkan informasi klinis dan laboratorium untuk menuntukan diagnosis kerja

Langkah 6: Periksa kembali kemungkinan gangguan lainnuya

Langkah 6A: hitung anion gap (bahkan pada pasien tanpa asidosis) untuk menilai asidosis metabolik dengan anion gap yang tersembunyi

Selalu cek anion gap. Peningkatan anion gap menunjukkan suatu asidosis metabolik dengan anion gap bahkan ketika nilai HCO₃⁻ dalam batas normal

Langkah 6B: Hitung apakah gangguan asam-basa mengalami kompensasi atau tidak

• Sistem keseimbangan asam-basa dipertahankan dengan mekanisme homeostatis. Gangguan pada satu sistem (respiratorik atau metabolik) akan mencetuskan perubahan terkompensasi sistem lainnya untuk meminimalisir dampak ketidakseimbangan pH pada gangguan asam-basa
• Formula untuk memprediksi perubahan PaCO₂ yang diharapkan untuk mengkompensasi proses metabolik dan perubahan HCO₃⁻ untuk mengkompensi proses respiratorik (Tabel 2)
• Kompensasi lebih besar atau lebih kecil dibandingkan kompensasi yang diharapkan menunjukkan kehadiaran gangguan asam-basa lainnya, bukan hanya kompensasi
• Jika proses tambahan terlibat maka diagnosis banding untuk gangguan tambahan tersebut harus dieksplorasi.

Langkah 7: Tentukan diagnosis gangguan asam-basa

Untuk langkah mudahnya anda dapat menggunakan algoritma diagnosis gangguan asam-basa pada link berikut ini.

Asidosis Metabolik: Algoritma Klinis dengan Pendekatan Diagnosis

Algoritma Klinis: Interpretasi Analisa Gas Darah

Referensi:

1. Bates DW, Cook EF, Goldman L, Lee TH. Predicting bacteremia in hospitalized patients. A prospectively validated model. Ann Intern Med. 1990;113(7):495–500.
2. Drage LA. Life-threatening rashes: dermatologic signs of four infectious diseases. Mayo Clin Proc. 1999;74(1):68–72.
3. Fall PJ, Szerlip HM. Lactic acidosis: from sour milk to septic shock. J Intensive Care Med. 2005;20(5):255–71.
4. Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med. 1998;26(11):1807–10.
5. Howell MD, Donnino MW, Talmor D, Clardy P, Ngo L, Shapiro NI. Performance of severity of illness scoring systems in emergency department patients with infection. Acad Emerg Med. 2007;14(8):709–14.
6. Jaimes F, Arango C, Ruiz G et al. Predicting bacteremia at the bedside. Clin Infect Dis. 2004;38(3):357–62.
7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29(12):2739–48.
8. Leibovici L, Cohen O, Wysenbeek AJ. Occult bacterial infection in adults with unexplained fever. Validation of a diagnostic index. Arch Intern Med. 1990;150(6):1270–2.
9. Leibovici L, Greenshtain S, Cohen O, Mor F, Wysenbeek AJ. Bacteremia in febrile patients. A clinical model for diagnosis. Arch Intern Med. 1991;151(9):1801–6. Levraut J, Bounatirou T, Ichai C et al. Reliability of anion gap as an indicator of blood lactate in critically ill patients. Intensive Care Med. 1997;23(4):417–22. CrossRef [PubMed: 9142581]
10. Mellors JW, Horwitz RI, Harvey MR, Horwitz SM. A simple index to identify occult bacterial infection in adults with acute unexplained fever. Arch Intern Med. 1987;147(4):666–71.
11. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J. Point-of-care test identifies diabetic ketoacidosis at triage. Acad Emerg Med. 2006;13(6):683–5. CrossRef [PubMed: 16690813]
12. Rose BDPT. Clinical Physiology of Acid Base and Electrolyte Disorders. 5th edition. McGraw Hill; 2001.
13. Safdar N, Maki DG. Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med. 2002;30(12):2632–5.
14. Slovis CM, Mork VG, Slovis RJ, Bain RP. Diabetic ketoacidosis and infection: leukocyte count and differential as early predictors of serious infection. Am J Emerg Med. 1987;5(1):1–5.
15. Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH, Kishaba T. The degree of chills for risk of bacteremia in acute febrile illness. Am J Med. 2005;118(12):1417.
16. Umpierrez G, Freire AX. Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises. J Crit Care. 2002;17(1):63–7.

Rifan Eka Putra Nasution

Rifan Eka Putra Nasution

Dr. Rifan Eka Putra Nasution, CPS., CTPS. Lahir di Aek Kanopan, Labuhanbatu Utara, Sumatera Utara, 29 Oktober 1992. Menyelesaikan pendidikan dasar dan menengahnya di kota kelahiran lalu menyelesaikan pendidikan tingginya pada Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh.Dr. Rifan mendapatkan medali Emas pada Olimpiade Kedokteran Regional Sumatera Pertama untuk cabang Kardiovaskular-Respirologi dan menghantarkan dirinya menjadi Mahasiswa Berprestasi Universitas Syiah Kuala pada tahun 2013. Pada tahun 2014, ia mendapatkan penghargaan Mahasiswa Kedokteran Berprestasi Se-Sumatera dari ISMKI Wilayah I. Beliau juga aktif menulis di Media Online dan Situs Kedokteran dan Kesehatan lainnya dan juga memiliki ketertarikan terkait proses pembelajaran serta ilmu komunikasi terutama terkait dengan public speaking.