Terapi Nyeri: Pemilihan Obat Berdasarkan Jenis Nyeri

International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Nyeri masih menjadi salah satu masalah kesehatang global dimana 1 dari 5 orang pasti pernah mengalaminya. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pertama sekali mempublikasikan pedoman pada bulan Maret 2016 untuk pemberian opioid pada nyeri kronik (termasuk nyeri kronik non kanker, nyeri kanker, dan nyeri pada akhir kehidupan). Meskipun demikian, terapi nyeri masih menjadi salah satu topik yang membutuhkan perhatian. Kondisi ini terkait dengan penentuan jenis nyeri serta pemilihan golongan obat anti nyeri pada pasien yang membutuhkan terapi nyeri. Artikel ini akan mencoba untuk memberikan gambaran bagaimana pemilihan golongan obat anti nyeri berdasarkan jenis nyerinya.

 

Terapi Nyeri akut

Nyeri akut dapat reda dalam rentang waktu penyembuhan yang diharapkan atau suatu kondisi yang sembuh dengan sendirinya (self-limited). Contoh dari nyeri akut antara lain:

  1. Nyeri akibat fraktur
  2. Nyeri karena batu ginjal dan saluran kemih
  3. Nyeri pasca pembedahan
  4. Nyeri pasca trauma

 

Manajemen nyeri akut dilakukan berdasarkan jenis nyeri, berupa:

 

Selain itu, risiko dan keuntungan terapi potensial juga harus menjadi pertimbagan dalam melakukan terapi nyeri.

 

Nyeri akut yang tidak mendapatkan terapi adekuat akan menjadi memiliki konsekuensi perburukan dengan segera; pada beberapa persen pasien, nyeri kronik akan berkembang setelah periode nyeri akut. Transisi dari nyeri akut ke nyeri kronik (disebut juga kronifikasi nyeri) sangat bergantung pada:

  • Penyebab nyeri
  • Jenis nyeri
  • Keparahan nyeri
  • Usia pasien
  • Status sosial
  • Genetik, dan faktor lainnya.

 

terapi nyeriOxford League Table of Analgesics merupakan pedoman yang berguna karena memiliki daftar jumlah pasien yang membutuhkan pengobatan dari berbagai dosis golongan obat untuk mengatasi nyeri akut. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) dan cyclooxygenase (COX) inhibitors merupakan golongan terbaik dengan jumlah pasien yang membutuhkan pengobatan paling kecil.

 

Parasetamol juga dapat digunakan sebagai anti nyeri akut tunggal atau dikombinasikan dengan COX-i atau opiod. Meskipun teori mekanisme kerja PCT masih belum jelas, obat ini merupakan analgesik dengan toleransi paling baik dan batasan primernya hanya hepatotoksik pada pemberian dosis tinggi (3-4 gram/hari) atau pada pasien yang sebelumnya mengalami gangguan fungsi hepar (berikan < 2 gram/hari).

 

 

 

 

 

 

Terapi Nyeri Kronik Non-Kanker

Sebelas persen populasi dewasa Amerika menderita nyeri kronik non kanker. Nyeri ini dapat bermula sebagai nyeri akut dan gagal untuk mengalami penyembuhan dan mengalami perpanjangan waktu penyembuhan yang diharapkan, atau sebagai kondisi penyakit primer, serta gejala sisa dari kondisi lainnya. Contoh dari nyeri kronik non kanker antara lain:

  • Nyeri punggung bawah
  • Artralgia kronik (sering somatik)
  • Nyeri abdomen kronik
  • Nyeri panggul kronik (sering viseral)
  • Nyeri kepala kronik
  • Neuropati perifer
  • Neuralgia post herpetik
  • Beberapa sindrom seperti: neuralgia trigeminal, sindrom nyeri regional

 

Nyeri kronik non kanker membutuhkan model manajemen terapi nyeri interdisiplin ilmu kedokteran dengan melibatkan antara lain:

  • Terapi farmakologis
  • Modalitas intervensi
  • Terapi fisik/fungsional
  • Psikologi yeri
  • Pendekatan komplementer/integratif

 

Terapi Nyeri Kanker

Nyeri ini memiliki penggolongan sendiri pada taksonomi nyeri. Hal ini dilakukan karena fitur unik yang menyertainya dan karena metastasis kanker tidak terkontrol dengan pengobatan analgesk akan diprediksi menyulitkan akir kehidupan. Pada manajemen terapi nyeri kanker, terdapat tumpang tindih dengan beberapa area manajemen nyeri akut dan kronik non kanker.

 

Nyeri kanker dapat terdiri dari nyeri akut dan kronik yang berasal dari neoplasma itu sendiri atau dari terapi yang berhubungan dengan kanker. WHO Analgesic Ladder yang dipublikasikan pada tahun 1986, menyarankan untuk memulai terapi dengan menggunakan analgesik non opioid, kemudian agonis opioid lemah, disertai dengan agonis opioid kuat.

 

Referensi:

  1. Chapman  CR  et al. The transition of acute postoperative pain to chronic pain: an integrative overview of research on mechanisms. J Pain. 2017 Apr;18(4):359.
  2. The Oxford Pain Group League Table of Analgesic Efficacy. http://www.nature.com/ebd/journal/v5/n1/fig_tab/6400237t1.html
  3. Buchbinder  R  et al. Placing the global burden of low back pain in context. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013 Oct;27(5):575–89. 
  4. Williams  CM  et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2014 Nov 1;384(9954):1586–96. 
  5. Reville  B  et al. The global state of palliative care—progress and challenges in cancer care. Ann Palliat Med. 2014 Jul;3(3):129–38. 
luis_molinero / Freepik

Nyeri Abdomen: Diagnosis Berdasarkan Gejala

Nyeri abdomen merupakan gejala yang umum menyebabkan pasien mendapatkan perawatan di rumah sakit. Rentang diagnosisnya dapat berupa kondisi yang ringan (contohnya: irritable bowel syndrome) hingga kondisi yang dapat mengancam jiwa (seperti: ruptur aneurisma aorta). Fitur penting pertama dalam mendiagnosis gejala nyeri abdomen adalah mengidentifikasi lokasi nyeri. Diagnosis banding dapat dibatasi pada kondisi yang hanya menyebabkan nyeri pada salah satu kuadran abdomen.

nyeri abdomen

Fitur penting lainnya yang dapat membantu untuk mempersempit diagnosis baning termasuk:

  1. Waktu atau durasi atau onset nyeri
  2. Temuan peritoneal pada pemeriksaan fisik
  3. Hipotensi yang tidak dapat dijelaskan
  4. Distensi abdomen

onset nyeri abdomen

Onset nyeri merupakan suatu fitur yang penting. Beberapa benyakit akan bersifat subakut/kronik selama berminggu-mingg hingga bulan atau bahkan tahun (contohnya IBS) sementara kondisi lainnya akan bersifat akut, dalam waktu jam hingga hari (contohnya apendisitis).Pada pasien dengan episode pertama nyeri abdomen akut berat, yang mengancam jiwa, maka jangan sampai tidak mempertimbangkan aneurisma aorta abdominalis (AAA). Banyak dari penyakit yang memunculkan gejala nyeri abdomen akut tidak berulang karena pasien telah mendapatkan pengobatan atau bahkan karena pasien menginggal akibat komplikasi dari penyakit yang diderita.

 

Diagnosis banding nyeri abdomen dapat dibagi berdasarkan:

  1. Nyeri abdomen akut
  2. Nyeri abdomen akut berulang
  3. Nyeri abdomen subakut/kronik

 

Tabel berikut menunjukkan diagnosis banding nyeri abdomen berdasarkan waktu/onset

Nyeri abdomen akutNyeri abdomen subakut/kronik
Episode pertamaEpisode berulang
AAA

Iskemia mesenterik akut

Apendisitis

Penyakit bilier

Divertikulitis

Ketoasidosis diabetik

Kehamilan ektopik

Gastroenteritis

Kolitis iskemik

Infark miokard

Torsio ovarium

Nefrolitiasis

Pankreatitis

Perotonitis

Penyakit inflamatorik pelvis

Obstruksi usus halus atau besar

Ruptur lien

Penyakit bilier

Ketoasidosis diabetik

Divertikulitis

Nefrolitiasis

Pankreatitis

Penyakit inflamatorik pelvis

Obstruksi usus halus atau besar

Iskemia mesenterik kronik

IBD

IBS

Hepatitis

Penyakit ulkus peptikum

 

Tabel berikutnya merupakan ringkasan nyeri abdomen berdasarkan lokasi, onset dan petunjuk klinis

 

LokasiDiagnosis bandingOnsetTidak dapat dijelaskanPetunjuk Klinis
AkutKronik
1 x> 1xHipotensi
Kuadran kanan atasPenyakit bilierNyeri postprandial atau nokturnal

Urin seperti teh (gelap)

HepatitisRiwayat konsumsi alkohol

Riwayat penggunaan obat terlarang dengan jarum suntik bersama

Ikterik

PankreatitisRiwayat konsumsi alkohol

Batu empedu

Kolik Renal (biasanya nyeri Flank)Hematuri (biasanya mikroskopik)

Nyeri berat

Kuadran kiri atasKolik renal (biasanya nyeri Flank)Hematuri (biasanya mikroskopik)

Nyeri berat

Infark lien atau ruptur lienEndokarditis

Trauma

Nyeri Bahu

EpigastriumPenyakit bilierNyeri postprandial atau nokturnal

Urin seperti teh (gelap)

PankreatitisMemberat ketika posisi supine

Riwayat penyalah gunaan alkohol atau riwayat batu empedu

Ulkus peptikumMelena

Riwayat penggunaan NSAID

ApendisitisMigrasi nyeri dan nyeri semakin memberat
Iskemia mesenterik akutRiwayat AF

Gagal jantung

Penyakit Katup Jantung

Riwayat kateterisasi

Nyeri dapat menghilang ketika pemeriksaan

GastroenteritisDiare

Riwayat perjalanan

IBDRiwayat keluarga

Hematoskezia

Penurunan berat badan

IBSDiare intermiten atau konstipasi
Ruptur lienTrauma
Kuadran Kanan BawahApendisitisMigrasi nyeri dan nyeri yang semakin parah
Kehamilan ektopikTes kehamilan positif

Nyeri goyang portio

Torsio ovarium
Penyakit inflamatorik pelvisWanita aktif secara seksual

Discharge vagina

Nyeri goyang portio

Kuadran kiri bawahDivertikulitisDiare

Demam

Kehamilan ektopikTes kehamilan positif

Nyeri goyang portio

Torsio ovarium
Penyakit inflamatorik pelvisWanita aktif secara seksual

Discharge vagina

Nyeri goyang portio

nyeri abdomen berdasarkan regio

Temuan peritoneal antara lain:

  • Nyeri tekan lepas
  • Rigiditas
  • Guarding (tahanan)

Ketiganya merupakan fitur penting suatu kelainan intra abdomen.

 

Kondisi hipotebensi yang tidak dapat dijelaskan merupakan fitur penting berikutnya. Banyak pasien dengan nyeri abdomen mengalami hipotensi karena muntal atau asupan oral yang buruk. Kondisi hipotensi yang tidak dapat dijelaskan dapat menjadi penanda suatu sepsis, perdarahan retroperitoneal, atau penyakit lainnya. Tabel berikutnya menunjukkan penyakit yang berhubungan dengan nyeri abdomen dan hipotensi yang tidak dapat dijelaskan.

Mekanisme hipotensiDiagnosis banding
Perdarahan intra abdomenAneurisma aorta abdominal

Kehamilan ektopik terganggu

Ruptur lien

SepsisIskemia mesenterik akut

Apendisitis

Kolangtis asendens

Obstruksi usus (dengan infark)

Kolesistitis

Diveritikulis

IBD

Kolitis iskemik

Nefrolitiasis

Pankreatitis

Penyakit inflamatorik pelvis

Penyakit ulkus peptikum (dengan perforasi)

Peritonitis bakterial spontan

Lain-lainInsufisiensi adrenal

Ketoasidosis diabetik

Infark miokard

 

Fitur penting yang terakhir adalah temuan distensi abdomen yang signifikan. Temuan ini terjadi karana peningkatan udara atau cairan pada rongga abdomen. Peningkatan udara dapat terjadi karena obstruksi usus atau perforasi saluran cerna (udara bebas) Peningkatan cairan dapat terlihat pada pasien dengan asites atau hemoragik. Perkusi dan shifting dullness dapat membedakan peningkatan udara dan cairan pada pasien. Tabel berikutnya menunjukkan pertimbangan diagnosis pasien dengan distensi abdomen.

UdaraCairan
Udara bebasUdara luminalAsitesHemorhagik
Apendisitis

Infark usus

Divertikulits

Penyakit ulkus peptikum (dengan perforasi)

Obstruksi usus halus

Obstruksi usus besar

Pankreatitis

Peritonitis bakterialis spontan

AAA

Kehamilan ektopik terganggu

Ruptur lien

 

Beberapa hal yang penting lainnya termasuk faktor apa yang dapat menyebabkan nyeri semakin berat (misalnya makan), penjalaran nyeri, dan gejala lainnya (nausea, vomitus, anoreksia, ketidakmampuan untuk buang air besar dan flatus, melena, hematoskezia, perubahan warna urin dan feses, demam, menggigil, penurunan berat badan, gangguan pola makan, gejala ortostatik, gejala berkemih) atau riwayat operasi abdomen sebelumnya). Gejala puloner atau riwayat penyakit jantung dapat menjadi petunjuk untuk pneumonia atau infark miokar yang memunculkan gejala nyeri abdomen. Pada wanita, penting untuk menanyakan riwayat seksual dan mentruasi. Pasien juga perlu ditanyakan terkait dengan komsumsi alkohol dan obat yang rutin dikonsumsi.

 

Pemeriksaan fisik juga merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Pertama, tanda vital. Hipotensi, demam, takipneu, dan takikardia merupakan petunjuk kritis yang tidak boleh dilupakan. Pemeriksaan THT-KL dilakukan untuk penilaian kemungkinan pucat atau ikterus. Ikterus menunjukkan baik kemungkinan penyakit hepatitis atau bilier. Pemeriksaan fisik jantung dan paru dapat membantu dalam menegakkan gejala pneumonia atau penyakit jantung dan berbagai penyakit ekstra abdominal lainnya yang dapat menyebabkan nyeri abdomen.

 

Pemeriksaan fisik abdomen merupakan kunci diagnosis. Inspeksi untuk menilai distensi. Auskultasi untuk menilai suara usus. Suara usus yang menghilang menunjukkan suatu gangguan katastropik intra abdomen. Bunyi berdenting dengan frekuensi tinggi menunjukkan suatu obstruksi usus. Palpasi harus dilakukan terakhir. Sangat berguna untuk membuat pasien tidak berfokus pada pemeriksaan palpasi dengan mengajaknya berbicara selamam pemeriksaan palpasi dilakukan. Area yang dikeluhkan mengalami nyeri abdomen harus diperiksa paling akhir. Pemeriksaan rektal harus dilakukan, pemeriksaan feses juga harus dilakukan untuk membantu diagnosis yang pasti.

 

Referensi:

  1. Abbas S, Bisset  IP, Parry  Oral water soluble contrast for the management of small bowel obstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004651.
  2. American Society Gastroenterology Endoscopy Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastro Endo. 2010;71(1):1–9.
  3. Andersson RE, Hugander  AP, Ghazi  SH  et al. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg. 1999;23(2):133–40.
  4. Andersson Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004;91:28–37.
  5. Biancari F, Poane  R, Venermom  M, D’Andrea  V, Perala  Diagnostic accuracy of computed tomography in patients with suspected abdominal aortic aneurysm rupture. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45(3):227–30.
  6. Blankensteijn A further meta-analysis of population-based screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2010;52:1103–8.
  7. Bohner H, Yang  Q, Franke  C, Verreet  PR, Ohmann  Simple data from history and physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic studies in patients with acute abdominal pain. Eur J Surg. 1998;164:777–84.
  8. Brandt LJ, Chey  An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastro. 2009;104 Supplement 1:S1–36.
  9. Cardall T, Glasser  J, Guss  Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad Emerg Med. 2004;11(10):1021–7.
  10. Dholakia K, Pitchumoni  CS, Agarwal  How often are liver function tests normal in acute biliary pancreatitis? J Clin Gastroenterol. 2004;38(1):81–3.
  11. Di Saverio S, Catena  F, Ansaloni  L, Gavioli  M, Valentino  M, Pinna  Water-soluble contrast medium (gastrografin) value in adhesive small intestine obstruction (ASIO): a prospective, randomized, controlled, clinical trial. World J Surg. 2008;32:2293–304.
  12. Elmi A, Hedgire  SS, Pargaonkar  V, Cao  K, McDermott  S, Harisinghani  Is early colonoscopy beneficial in patients with CT-diagnosed diverticulitis. AJR. 2013;200:1269–74.
  13. Farid M, Fikry  A, El Nakeeb  A  et al. Clinical impacts of oral gastrografin follow-through in adhesive small bowel obstruction (SBO). J Surg Res. 2009;162:170–6.
  14. Foo FJ, Hammond  CJ, Goldstone  AR  et al. Agreement between computed tomography and ultrasound on abdominal aortic aneurysms and implications on clinical decisions. Eur J Vasc Endocvasc Surg. 2011;42:608–14.
  15. Ford AC, Talley  NJ, Veldhuyzen van Zanten  SJ, Vakil  NB, Simel  Will the history and physical examination help establish that irritable bowel syndrome is causing this patient’s lower gastrointestinal tract symptoms? JAMA. 2008;300(15):1793–805.
  16. Frossard JL, Steer  ML, Pastor  Acute pancreatitis. Lancet. 2008;371(9607):143–52.
  17. Gan SI, Romagnuolo  Admission hematocrit: a simple, useful and early predictor of severe pancreatitis. Dig Dis Sci. 2004;49(11–12):1946–52.
  18. Grootenboer N, van Sambeek  MR, Arends  LR, Hendriks  JM, Hunink  MG, Bosch  Systematic review and meta-analysis of sex differences in outcome after intervention for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2010;97:1169–79.
  19. Gurleyik G, Emir  S, Kilicoglu  G, Arman  A, Saglam  Computed tomography severity index, APACHE II score, and serum CRP concentration for predicting the severity of acute pancreatitis. JOP. 2005;6(6):562–7.
  20. Ha M, MacDonald  Impact of CT scan in patients with first episode of suspected nephrolithiasis. J Emerg Med. 2004;27(3):225–31.
  21. Hlibczuk V, Dattaro  JA, Jin  Z, Falzon  L, Brown  Diagnostic accuracy of noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: a systemic review. Ann Emerg Med. 2010;55(1):51–9.
  22. Howell JM, Eddy  OL, Lukens  TW, Thiessen  ME, Weingart  SD, Decker  WW; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected appendicitis. Ann Emerg Med. 2010;55:71–116.
  23. Huguier M, Barrier  A, Boelle  PY, Houry  S, Lacaine  Ischemic colitis. Am J Surg. 2006;192(5):679–84.
  24. Jacobs Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med. 2007;357(20):2057–66.
  25. Jang TB, Schindler  D, Kaji  Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department. Emerg Med J. 2011;28:676–8.
  26. Hong JJ, Cohn  SM, Ekeh  AP, Newman  M, Salana  M, Leblang  SD; Miami Appendicitis Group. A prospective randomized study of clinical assessment versus computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis. Surg Inf. 2003;4(3):231–9.
  27. Krajewski S, Brown  J, Phang  PT, Raval  M, Brown  Impact of computed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a meta-analysis. Can J Surg. 2011;54(1):43–53.
  28. Kulvatunyou N, Joseph  B, Gries  L  et al. A prospective cohort study of 200 acute care gallbladder surgeries: the same disease but a different approach. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5):1039–45.
  29. Lameris W, van Randen  A, van Gulik  TM  et al. A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis Colon Rectum. 2010;53(6):896–904.
  30. Lederle FA, Simel  The rational clinical examination. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA. 1999;281(1):77–82.
  31. Lederle F, Etschells  Update: abdominal aortic aneurysm. In: Simel  DL, Rennie  D, eds. The Rational Clinical Examination: Evidence-Based Clinical Diagnosis. New York, NY: McGraw-Hill; 2009.
  32. Lee CC, Golub  R, Singer  AJ, Cantu  R  Jr, Levinson  Routine versus selective abdominal computed tomography scan in the evaluation of right lower quadrant pain: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med. 2007;14:117–23.
  33. Liu CL, Fan  ST, Lo  CM  et al. Clinico-biochemical prediction of biliary cause of acute pancreatitis in the era of endoscopic ultrasonography. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(5):423–31.
  34. Long SS, Long  C, Lai  H, Macura  Imaging strategies for right lower quadrant pain in pregnancy. AJR. 2011;196:4–12.
  35. Mayer Clinical practice. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med. 2008;358(16):1692–9.
  36. Moawa J, Gewertz  Chronic intestinal ischemia. Clinical presentation and diagnosis. Surg Clin N Am. 1977;77(2):357–69.
  37. Park CJ, Jang  MK, Shin  WG  et al. Can we predict the development of ischemic colitis among patients with lower abdominal pain? Dis Colon Rectum. 2007;50(2):232–8.
  38. Petrov MS, Savides  Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. Br J Surg. 2009;96:967–74.
  39. Pimentel M, Hwang  L, Melmed  GY  et al. New clinical method for distinguishing D-IBS from other gastrointestinal conditions causing diarrhea: the LA/IBS diagnostic strategy. Dig Dis Sci. 2010;55:145–9.
  40. Rao PM, Rhea  JT, Novelline  RA, Mostafavi  AA, McCabe  Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med. 1998;338(3):141–6.
  41. Schermerhorn A 66-year-old man with an abdominal aortic aneurysm. Review of screening and treatment. JAMA. 2009;302(18):2015–22.
  42. Shea JA, Berlin  JA, Escarce  JJ  et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994;154(22):2573–81.
  43. Snyder BK, Hayden  Accuracy of leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1999;33(5):565–74.
  44. Tenner S, Dubner  H, Steinberg  Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 1994;89(10):1863–6.
  45. Trowbridge RL, Rutkowski  NK, Shojania  Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003;289:80–6.
  46. van Randen A, Bipat  S, Zwinderman  AH, Ubbink  DT, Stoker  J, Boermeester  Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compressions US related to prevalence of disease. Radiology. 2008;249(1):97–106.
  47. Wagner JM, McKinney  P, Carpenter  Does this patient have appendicitis? JAMA. 1996;276:1589–94.
  48. Zakko SF, Afdhal  Clinical features and diagnosis of acute cholecystitis. In: UpToDate; 2007.