Pos

pedoman praktik klinis

Rangkuman Pedoman Klinis Kardiologi Pada Tahun 2017

Rangkuman pedoman klinis kardiologi pada tahun 2017 ini berisikan 11 kelompok pedoman klinis dan rekomendasi yang dikeluarkan pada tahun 2017.

Rangkuman ini berisikan pedoman mulai dari target kadar kolesterol hingga pedoman klinis tromboemboli vena.

Anda dapat membaca hingga ke bawah keseluruhan dari rangkuman ini. Tapi, Apabila Anda hanya ingin membaca topik tertentu maka Anda dapat memilih salah satu topik tersebut pada daftar isi di atas.

Anda dapat menemukan link referensi asal rekomendasi tersebut pada setiap akhir bagian atau topik tersebut.

Pedoman praktik klinis pada rangkuman ini berasal dari beberapa pedoman atau rekomendasi dari:

  • American Academy of Family Physicians
  • American Academy of Neurology
  • American Academy of Pediatrics
  • American Association of Clinical Endocrinologists
  • American Association for Thoracic Surgery
  • American College of Cardiology
  • American College of Endocrinology
  • American College of Physicians
  • American Diabetes Association
  • American Heart Association
  • European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology
  • European Association for Cardio-Thoracic Surgery
  • European Society of Anesthesiology
  • European Society of Cardiology
  • Heart Failure Society of America

 

Pedoman Klinis Kardiologi 1: Target Kadar Kolesterol

American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology

AACE/ACE merekomendasikan target LDL <55 mg/dL, <70 mg/dL, < 100 mg/dL, dan <130 mg/dL untuk individu dengan risiko kejadian kardiovaskular ekstrim, sangat tinggi, tinggi/sedang, dan rendah, masing-masing.

Pasien dengan risiko ekstrim: Target LDL <55 mg/dL, non-HDL <80 mg/dL, yaitu pasien dengan:

  • Penyakit kardiovaskular aterosklerotik progresif (ASCVD), termasuk angina tidak stabil pada pasien yang telah mencapai target LDL <70 mg/dL
  • Penyakit kardiovaskular yang telah ditegakkan pada pasien dengan diabetes, gagal ginjal kronis stadium ¾, atau hiperkolesterolemia familial heterozigot (HeFH)
  • Riwayat ASCVD prematur (usia <55 tahun pada pria, dan <65 tahun pada wanita)

 

Pasien dengan risiko sangat tinggi: Target LDL <70 mg/dL, non-HDL <80 mg/dL, yaitu pada pasien dengan:

  • Riwayat dirawat karena sindrom koroner akut, penyakit arteri karotis atau penyakit arteri perifer; risiko 10 tahun >20%
  • Pasien dengan dabetes dan gagal ginjal kronis stadium ¾ dengan satu atau lebih faktor risiko
  • HeFH

 

Pasien dengan risiko tinggi: Target LDL <100 mg/dL, non-HDL <130 mg/dL, yaitu pada pasien dengan:

  • Dua atau lebih faktor risiko kardiovaskular dan risiko 10 tahun 10-20%
  • Diabetes atau CKD stadium ¾ tanpa faktor risiko lainnya

 

Pasien dengan risiko sedang: Target LDL sama dengan risiko tinggi, yaitu pada pasien dengan:

  • Dua atau lebih faktor risiko dan risiko 10 tahun <10%

 

Pasien dengan risiko rendah: Target LDL <130 mg/dL, non-HDL <160 mg/dL

  • Tidak memiliki faktor risiko

 

Referensi

  1. Tucker ME. New AACE Lipid Guidelines Establish ‘Extreme’ CVD Risk Category. Medscape. WebMD Inc. May 5, 2017. http://www.medscape.com/viewarticle/879577
  2. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE. Endocrine Practice. Vol 23 (Suppl 2) April 2017. https://www.aace.com/files/lipid-guidelines.pdf

 

Pedoman Klinis Kardiologi 2: Terapi Antiplatelet pada Penyakit Jantung Koroner

European Society of Cardiology

Saran terbaru dari ESC adalah dengan melakukan pendekatan personalized medicine (kedokteran pribadi) dengan mempertimbangakan risiko iskemik vs perdarahan. Dimana, setiap pengobatan yang diberikan dan durasinya bersifat individual dan sangat bergantung pada profil pasien secara individu.

  • Terapi dengan antiplatelet ganda (DAPT) misalnya dengan aspirin ditambah inhibitor P2Y12 mengurangi risiko trombosis stent dan/atau infark miokard spontan pada pasien yang menjalani PCI (intervensi koroner perkutan) atau suatu sindrom koroner akut.
  • Risiko perdarahan pada pasien dengan DAPT secara proporsional berhubungan dengan durasi pemberian.
  • Pemanjangan durasi pemberian DAPT dan keuntungannya terhadap mortalitas, bergantung pada riwayat kardiovaskular sebelumnya (misalnya riwayat ACS/MI vs PJK stabil).
  • Untuk pasien dengan sindrom koroner akut, durasi pemberian DAPT harus 12 bulan. Tidak bergantung pada strategi revaskularisasi apa yang digunakan (terapi medis, PCI, atau operasi CABG).
  • Pemberian DAPT selama 6 bulan harus dipertimbangkan pada pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi (Skor PRECISE-DAPT ≥ 25).
  • Pemberian DAPT lebih lama dari 12 bulan harus dipertimbangkan pada pasien ACS yang memiliki toleransi DAPT baik tanpa komplikasi perdarahan.
  • Kebutuhan untuk rejimen DAPT jangka pendek tidak lagi membenarkan penggunaan stent bare-metal daripada stent drug-eluting generasi baru. Durasi DAPT harus dipandu oleh penilaian risiko iskemik vs pendarahan individu pasien dan bukan oleh tipe stent.
  • Terlepas dari jenis stent metalik yang ditanamkan, durasi DAPT pada pasien CAD stabil yang diobati dengan PCI harus 1 hingga 6 bulan tergantung pada risiko pendarahan. Durasi DAPT yang lebih lama dapat dipertimbangkan pada pasien yang berisiko iskemik lebih besar daripada risiko perdarahan.
  • Tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan DAPT pada pasien CAD stabil yang diobati dengan CABG.
  • Penambahan DAPT ke terapi antikoagulasi oral meningkatkan risiko komplikasi perdarahan sebanyak dua hingga tiga kali lipat. Indikasi untuk antikoagulasi oral harus ditinjau kembali dan pengobatan dilanjutkan hanya jika ada indikasi yang meyakinkan seperti fibrilasi atrium, katup jantung mekanik, atau riwayat trombosis vena dalam atau emboli pulmoner berulang. Durasi terapi tiga kali (DAPT plus antikoagulan oral) harus dibatasi hingga 6 bulan atau dihilangkan setelah pulang dari rumah sakit, tergantung pada risiko iskemik dan perdarahan.
  • Clopidogrel direkomendasikan sebagai inhibitor P2Y12 pilihan pada pasien dengan CAD stabil yang diterapi dengan PCI, pasien dengan indikasi untuk antikoagulan oral, dan pasien ACS di antaranya ticagrelor atau prasugrel merupakan kontraindikasi. Ticagrelor atau prasugrel direkomendasikan untuk pasien ACS kecuali ada kontraindikasi spesifik obat.
  • Keputusan tentang kapan harus memulai inhibitor P2Y12 tergantung pada obat spesifik dan penyakit tertentu (CAD Stabil vs ACS).

 

Referensi

  1. Hughes S. ESC Guideline Update on Dual Antiplatelet Therapy in CAD. Medscape News. WebMD Inc. September 14, 2017. http://www.medscape.com/viewarticle/885683

 

Pedoman Klinis Kardiologi 3: Gagal Jantung

American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America

Untuk pasien yang berisiko mengalami gagal jantung, pemeriksaan berbasis biomarker peptida natriuretik (BNP) yang diikuti oleh perawatan berbasis tim, termasuk spesialis kardiovaskular akan mengoptimalkan manajemen dan terapi yang berdasarkan pedoman (GDMT), dapat berguna untuk mencegah perkembangan disfungsi ventrikel kiri (sistolik atau diastolik) atau gagal jantung onset baru.

  • Pada pasien yang mengalami dispnea, pengukuran biomarker peptida natriuretik berguna untuk mendukung diagnosis atau eksklusi gagal jantung.
  • Selama rawat inap dengan kondisi gagal jantung, pemeriksaan kadar peptida natriuretik pada awal rawatan dapat berguna untuk menetapkan prognosis pasca rawatan.
  • Strategi klinis penghambatan sistem renin-angiotensin dengan inhibitor angiotensin-converting enzyme (ACE), ATAU angiotensin receptor blocker (ARB), atau angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) dalam hubungannya dengan beta-blocker berbasis bukti, dan antagonis aldosteron pada pasien tertentu, direkomendasikan untuk pasien dengan gagal jantung kronis dengan penurunan fraksi ejeksi (HFrEF) untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.
  • Pada pasien dengan gejala kronis HFrEF NYHA kelas II atau III yang mentoleransi inhibitor ACE atau ARB, penggantian dengan ARNI dianjurkan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas lebih lanjut.
  • ARNI tidak boleh diberikan bersamaan dengan inhibitor ACE atau dalam waktu 36 jam dari dosis terakhir inhibitor ACE.
  • ARNI tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat angioedema.
  • Ivabradine dapat bermanfaat untuk mengurangi rawat inap untuk pasien dengan gagal jantung simptomatik (NYHA kelas II-III) HFrEF kronis stabil (LVEF ≤35%) yang menerima mendapatkan GDEM, termasuk beta blocker pada dosis maksimum yang ditoleransi, dan yang dalam irama sinus dengan detak jantung 70 x/menit atau lebih saat istirahat.
  • Pada pasien yang terpilih secara baik dengan gagal jantung fraksi ejeksi yang tetap (HFpEF) (dengan EF ≥45%, peningkatan kadar B-type natriuretic peptide (BNP) atau gagal jantung dalam 1 tahun, perkiraan laju filtrasi glomerular> 30 mL / menit, kreatinin < 2,5 mg / dL, kalium <5,0 mEq / L), antagonis reseptor aldosteron mungkin dipertimbangkan untuk menurunkan rawat inap.
  • Penggunaan rutin nitrat atau phosphodiesterase-5 inhibitor untuk meningkatkan aktivitas atau kualitas hidup pada pasien dengan HFpEF tidak efektif.
  • Pada pasien dengan gagal jantung NYHA kelas II dan III disertai defisiensi besi (feritin <100 ng / mL atau 100 hingga 300 ng / mL jika saturasi transferin <20%), penggantian besi intravena mungkin dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan status fungsional dan kualitas hidup.
  • Pada pasien dengan gagal jantung dan anemia, agen stimulasi erythropoietin tidak boleh digunakan untuk memperbaiki morbiditas dan mortalitas.
  • Pada pasien dengan peningkatan risiko gagal jantung tahap A, tekanan darah optimal pada mereka dengan hipertensi harus kurang dari 130/80 mm Hg.
  • Pasien dengan HFrEF dan hipertensi harus diresepkan GDMT dititrasi untuk mencapai tekanan darah sistol kurang dari 130 mm Hg.
  • Pasien dengan HFpEF dan hipertensi persisten setelah manajemen volume berlebihan harus diresepkan GDMT dititrasi untuk mencapai tekanan darah sistol kurang dari 130 mm Hg.
  • Pada pasien dengan NYHA kelas II-IV HF dan dugaan gangguan tidur atau kantuk di siang hari yang berlebihan, penilaian tidur formal dapat dipertimbangkan.
  • Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular dan apnea tidur obstruktif, tekanan saluran napas positif kontinu (CPAP) mungkin dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan kualitas tidur dan mengurangi kantuk di siang hari.
  • Pada pasien dengan NYHA kelas II-IV HFrEF dan apnea tidur sentral, servo-ventilasi adaptif menyebabkan bahaya.

Referensi

  1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017 Apr 28. http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/04/26/CIR.0000000000000509.long

 

Pedoman Klinis Kardiologi 4: Klasifikasi dan Tatalaksana Hipertensi

American College of Cardiology and American Heart Association

Pedoman ACC / AHA baru menghilangkan klasifikasi prehipertensi dan membaginya menjadi dua tingkat: (1) Tenakan darah yang meningkat, dengan tekanan sistolik antara 120 dan 129 mm Hg dan tekanan diastolik kurang dari 80 mm Hg, dan (2) hipertensi tahap 1 , dengan tekanan sistolik 130 hingga 139 mm Hg atau tekanan diastolik 80 hingga 89 mm Hg.

Ringkasan Lengkap Pedoman Praktik Klinis Hipertensi AHA/ACC 2017 ini dapat Anda baca di sini:

Ringkasan Pedoman Hipertensi ACC/AHA 2017

Pedoman Hipertensi ACC/AHA 2017

 

Pedoman Klinis Kardiologi 5: Hipertensi pada Pasien Diabetes

American Diabetes Association

  • Tekanan darah harus diukur pada setiap kunjungan perawatan klinis rutin. Pasien yang ditemukan memiliki tekanan darah tinggi (≥140 / 90 mmHg) harus memiliki tekanan darah yang dikonfirmasi dengan menggunakan beberapa kali pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran pada hari yang terpisah, untuk mendiagnosis hipertensi.
  • Semua pasien hipertensi dengan diabetes harus memiliki monitoring tekanan darah di rumah untuk mengidentifikasi hipertensi jas putih (whitecoat hipertension).
  • Pengukuran ortostatik tekanan darah harus dilakukan selama evaluasi awal hipertensi dan secara berkala pada tindak lanjut, atau ketika gejala hipotensi ortostatik hadir, dan secara teratur jika hipotensi ortostatik telah terdiagnosis.
  • Sebagian besar pasien dengan diabetes dan hipertensi harus diobati dengan target tekanan darah sistolik <140 mm Hg dan tekanan darah diastolik <90 mm Hg.
  • Target tekanan darah sistolik dan diastolik yang lebih rendah, seperti <130/80 mm Hg, mungkin cocok untuk individu yang berisiko tinggi terhadap penyakit kardiovaskular jika mereka dapat dicapai tanpa beban pengobatan yang tidak semestinya.
  • Untuk pasien dengan tekanan darah sistolik >120 mm Hg atau tekanan darah diastolik >80 mm Hg, intervensi gaya hidup terdiri dari penurunan berat badan jika kelebihan berat badan atau obesitas; Pola Diet untuk Menghentikan Hipertensi (DASH) – gaya pola diet, termasuk mengurangi natrium dan meningkatkan asupan kalium; peningkatan konsumsi buah dan sayuran; moderasi asupan alkohol; dan meningkatkan aktivitas fisik.
  • Pasien dengan tekanan darah berdasarkan pemeriksaan pada poliklinik ≥140 / 90 mmHg harus, di samping terapi gaya hidup, memiliki titrasi tepat waktu terapi farmakologis untuk mencapai gol tekanan darah.
  • Pasien dengan tekanan darah berdasarkan pemeriksaan di poliklinik ≥160 / 100 mmHg harus, di samping terapi gaya hidup, memiliki inisiasi cepat dan titrasi tepat 2 obat atau kombinaobat si pil tunggal yang terbukti mengurangi kejadian kardiovaskular pada pasien dengan diabetes.
  • Pengobatan untuk hipertensi harus termasuk kelas obat yang ditunjukkan untuk mengurangi kejadian kardiovaskular pada pasien dengan diabetes: inhibitor angiotensin-converting enzyme (ACE), angiotensin-receptor blocker (ARB), diuretik tiazid, atau dihidropiridin calcium channel blockers. Terapi multi-obat umumnya diperlukan untuk mencapai target tekanan darah (tetapi bukan kombinasi dari ACE inhibitor dan ARB).
  • Inhibitor ACE atau ARB, pada dosis maksimum yang dapat diterima yang diindikasikan untuk pengobatan tekanan darah, adalah perawatan lini pertama yang disarankan untuk hipertensi pada pasien dengan diabetes dan rasio albumin-kreatinin ≥300 mg / g kreatinin atau 30-299 mg/g kreatinin. Jika satu kelas tidak ditoleransi, yang lain harus diganti.
  • Untuk pasien yang diobati dengan inhibitor ACE, ARB, atau diuretik, kreatinin serum / perkiraan laju filtrasi glomerulus dan kadar serum potasium harus dipantau.
  • Wanita hamil dengan diabetes dan hipertensi yang sudah ada sebelumnya atau hipertensi gestasional ringan dengan tekanan darah sistolik <160 mm Hg, tekanan darah diastolik <105 mm Hg, dan tidak ada bukti kerusakan organ akhir yang tidak perlu diobati dengan terapi antihipertensi farmakologis.
  • Pada pasien hamil dengan diabetes dan hipertensi yang sudah ada sebelumnya yang diobati dengan terapi antihipertensi, tekanan darah sistolik atau diastolik target 120-160 / 80-105 mm Hg disarankan untuk kepentingan mengoptimalkan kesehatan ibu dan pertumbuhan janin jangka panjang.

 

Referensi

  1. Jenkins K. ADA Updates Recommendations for Managing Hypertension in Diabetes. Medscape News. WebMD Inc. September 04, 2017. http://www.medscape.com/viewarticle/885163#vp_2
  2. De Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1273-84. http://care.diabetesjournals.org/content/40/9/1273

 

Pedoman Klinis Kardiologi 6: Hipertensi Pada Pasien Usia ≥60 Tahun

American College of Physicians and American Academy of Family Physicians

  • Dokter harus memulai pengobatan pada pasien berusia 60 tahun atau lebih yang memiliki tekanan darah sistolik persisten ≥150 mm Hg untuk mencapai target <150 mm Hg untuk mengurangi risiko stroke, kejadian jantung, dan kematian.
  • Jika pasien berusia 60 tahun atau lebih memiliki riwayat stroke atau serangan iskemik transien atau memiliki risiko kardiovaskular yang tinggi, dokter harus mempertimbangkan memulai atau meningkatkan terapi obat untuk mencapai tekanan darah sistolik kurang dari 140 mm Hg untuk mengurangi risiko stroke dan kejadian jantung.
  • Pertimbangkan memulai atau mengintensifkan pengobatan farmakologis pada beberapa orang dewasa berusia 60 tahun atau lebih pada risiko kardiovaskular tinggi berdasarkan penilaian individual, untuk mencapai target tekanan darah sistolik kurang dari 140 mm Hg untuk mengurangi risiko stroke atau kejadian jantung. Faktor-faktor termasuk komorbiditas, beban obat, risiko efek samping, dan biaya. Umumnya, peningkatan risiko kardiovaskular termasuk penyakit kardiovaskular yang diketahui, diabetes, atau penyakit ginjal kronis dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) kurang dari 45 mL/menit/1,73 m2.

Referensi

  1. Frellick M. Updated hypertension guidelines released by ACP, AAFP. Medscape Medical News. WebMD Inc. January 17, 2017. http://www.medscape.com/viewarticle/874494
  2. Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, et al. Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: A clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jan 17.

 

Pedoman Klinis Kardiologi 7: Regurgitasi Katup Mitral

American Association for Thoracic Surgery

  • Penggantian katup mitral dipertimbangkan pada pasien dengan regurgitasi katup mitral iskemik berat (IMR) yang tetap simtomatik meskipun terapi medial dan alat jantung berdasakan pedoman, dan yang memiliki aneurisma basal/diskinesis, penambatan leaflet (daun katup) yang signifikan, dan/atau dilatasi ventrikel kiri yang berat (diameter akhir diastolik ventrikel kiri [LVEDD] > 6,5 cm).
  • Perbaikan katup mitral dengan cincin anuloplasti kaku lengkap berukuran kecil dapat dipertimbangkan pada pasien dengan regurgitasi mitral iskemik berat yang tetap bergejala meskipun terapi peralatan medis dan jantung yang diarahkan oleh Pedoman dan yang tidak memiliki aneurisma basal/diskinesis, penambatan leaflet yang signifikan, atau pembesaran ventrikel kiri yang parah. .
  • Pada pasien dengan regurgitasi mitral iskemik sedang yang menjalani bypass grafting arteri koroner (CABG), perbaikan katup mitral dengan cincin anuloplasti kaku lengkap berukuran kecil dapat dipertimbangkan.
  • Perbaikan katup mitral untuk regurgitasi mitral iskemik dilakukan dengan pelestarian lengkap akord selebaran anterior dan posterior.
  • Perbaikan katup mitral untuk regurgitasi mitral iskemik dilakukan dengan cincin annuloplasty rigid yang kecil, berukuran kecil, dan lengkap.

Referensi

  1. 2016 update to The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines: Ischemic mitral valve regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jan 17. http://www.jtcvsonline.org/article/S0022-5223(17)30031-4/fulltext

 

Pedoman Klinis Kardiologi 8: Infark Miokard

American College of Cardiology dan American Heart Association

Revisi Pengukuran ST elevasi MI (STEMI) dan non-STEMI (NSTEMI)

  • Statin digunakan untuk pasien dengan AMI (infark miokard akut)
  • Evaluasi LVEF (fraksi ejeksi ventrikel kiri)
  • Reseptor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) yang diresepkan saat pasien dipulangkan. Ketiganya merupakan obat inhibitor dari reseptor P2Y12 dan direkomendasikan selain aspirin (sebagai bagian dari rejimen antiplatelet ganda) untuk mengurangi kejadian iskemik rekuren setelah AMI.

 

Pengukuran STEMI / NSTEMI Baru

  • Angiografi segera untuk serangan jantung diluar-rumah sakit yang diresusitasi pada pasien STEMI.
  • Tes stres noninvasif sebelum pasien dipulangkan pada pasien yang diobati secara konservatif untuk mendeteksi iskemia yang dapat diinduksi pada pasien STEMI dan NSTEMI yang diobati secara medis.
  • Pengukuran troponin jantung dini (dalam waktu 6 jam setelah kedatangan).
  • Partisipasi dalam registri infark miokard akut regional atau nasional untuk membantu melacak dan menilai hasil, komplikasi, dan kualitas perawatan untuk pasien dengan AMI.
  • Stratifikasi skor risiko untuk pasien NSTEMI untuk menentukan strategi yang tepat (invasif versus dipandu iskemik) dan waktu strategi (awal versus akhir invasif) pada pasien dengan NSTEMI.
  • Strategi invasif dini (dalam 24 jam) pada pasien NSTEMI berisiko tinggi.
  • Hipotermia terapeutik untuk pasien STEMI koma dengan henti jantung di luar rumah sakit.
  • Aldosterone antagonis saat pasien dipulangkan.
  • Penggunaan NSAID yang tidak tepat di rumah sakit (peringatan terhadap penggunaan obat-obatan ini setelah AMI).
  • Resep prasugrel yang tidak sesuai pada saat pasien dipulangkan pada pasien dengan riwayat stroke sebelumnya atau TIA (hati-hati terhadap penggunaan prasugrel pada pasien dengan TIA / stroke sebelumnya, karena bahaya klinis pada pasien ini. FDA juga mengeluarkan peringatan kotak hitam pada ini)
  • Peresepan yang tidak tepat untuk aspirin dosis tinggi dengan ticagrelor saat keluar (peringatan terhadap penggunaan aspirin dosis tinggi >100 mg di antara pasien yang menerima ticagrelor. FDA juga mengeluarkan peringatan kotak hitam mengenai hal ini)

Referensi

  1. Wendling P. AHA/​ACC Issue New Performance, Quality Measures for MI. Medscape News. WebMD Inc. Sep 22, 2017. http://www.medscape.com/viewarticle/886075
  2. Jneid H, Addison D, Bhatt DL, et al. 2017 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults With ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017 Oct;10(10). http://circoutcomes.ahajournals.org/content/10/10/e000032.long

 

Pedoman Klinis Kardiologi 9: Hipertensi Pediatri

American Academy of Pediatrics

  • Tekanan darah harus diperiksa pada semua anak dan remaja ≥3 tahun usia di setiap pertemuan perawatan kesehatan jika mereka mengalami obesitas, minum obat yang diketahui untuk meningkatkan tekanan darah, memiliki penyakit ginjal, memiliki riwayat obstruksi lengkungan aorta atau koarktasio, atau memiliki diabetes.
  • Profesional perawatan kesehatan yang terlatih di lingkungan poliklinik harus membuat diagnosis hipertensi jika seorang anak atau remaja memiliki pembacaan tekanan darah yang dikonfirmasi oleh auskultasi ≥95 persentil pada 3 kunjungan yang berbeda.
  • Pemantauan tekanan darah ambulasi (ABPM) harus dilakukan untuk konfirmasi hipertensi pada anak-anak dan remaja dengan pengukuran tekanan darah di poliklinik dalam kategori tekanan darah tinggi selama 1 tahun atau lebih atau dengan hipertensi tahap 1 selama 3 kunjungan poliklinik.
  • Anak-anak dan remaja dengan suspek hipertensi jas putih (WCH) harus menjalani ABPM. Diagnosis didasarkan pada adanya tekanan darah sistolik rata-rata (SBP) dan tekanan darah diastolik (DBP) <95 persentil dan SBP dan beban DBP <25%.
  • Pemantauan tekanan darah di rumah tidak boleh digunakan untuk mendiagnosis hipertensi, hipertensi tersamar, atau WCH tetapi mungkin merupakan tambahan yang berguna untuk pengukuran tekanan darah di poliklinik dan rawat jalan setelah hipertensi didiagnosis.
  • Anak-anak dan remaja ≥6 tahun usia tidak memerlukan evaluasi yang luas untuk penyebab sekunder hipertensi jika mereka memiliki riwayat keluarga positif hipertensi, kelebihan berat badan atau obesitas, dan/atau tidak memiliki riwayat atau temuan pemeriksaan fisik sugestif dari penyebab sekunder hipertensi.
  • Dokter tidak boleh melakukan elektrokardiografi pada anak hipertensi dan remaja yang sedang dievaluasi untuk hipertrofi ventrikel kiri (LVH).Disarankan bahwa ekokardiografi dilakukan untuk menilai kerusakan organ target jantung (massa LV, geometri, dan fungsi) pada saat pertimbangan pengobatan farmakologis hipertensi.LVH harus didefinisikan sebagai massa LV> 51 g/m (anak laki-laki dan perempuan) untuk anak-anak dan remaja yang lebih tua dari usia 8 tahun dan ditentukan oleh massa LV> 115 g/luas permukaan tubuh (BSA) untuk anak laki-laki dan massa LV> 95 g/ BSA untuk anak perempuan.
  • Ekokardiografi ulangan dapat dilakukan untuk memantau peningkatan atau perkembangan kerusakan organ target pada interval 6 sampai 12 bulan.
  • Indikasi untuk mengulangi echocardiography termasuk hipertensi persisten meskipun ada pengobatan, hipertrofi ventrikel LV, atau fraksi ejeksi ventrikel kiri yang berkurang.
  • Pada pasien tanpa cedera organ target LV pada penilaian ekokardiografi awal, ekokardiografi berulang pada interval tahunan dapat dipertimbangkan pada mereka dengan hipertensi tahap 2, hipertensi sekunder, atau hipertensi tahap 1 kronis yang belum selesai diobati (ketidakpatuhan atau resistansi obat) untuk menilai perkembangan perburukan. Cedera organ target LV.
  • Pada anak-anak dan remaja yang dicurigai memiliki stenosis arteri ginjal (RAS), CT angiografi atau MR angiografi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan pencitraan noninvasif. Nuclear renography kurang berguna dalam pediatri dan umumnya harus dihindari.
  • Pada anak-anak dan remaja yang didiagnosis dengan hipertensi, tujuan pengobatan dengan terapi nonfarmakologis dan farmakologis harus mengurangi SBP dan DBP menjadi <90 persen dan <130/80 mm Hg pada remaja ≥13 tahun
  • Pada saat diagnosis BP tinggi atau hipertensi pada anak atau remaja, dokter harus memberikan saran tentang diet DASH dan merekomendasikan aktivitas fisik sedang hingga kuat setidaknya 3 hingga 5 hari / minggu (30-60 menit per sesi) untuk membantu mengurangi BP.
  • Pada anak hipertensi dan remaja yang mengalami modifikasi gaya hidup (terutama mereka yang menderita hipertrofi ventrikel kiri pada ekokardiografi, hipertensi gejala, atau hipertensi tahap 2 tanpa faktor yang dapat dimodifikasi secara jelas [misalnya, obesitas]), dokter harus memulai pengobatan farmakologis dengan enzim pengubah angiotensin. (ACE) inhibitor, angiotensin-receptor blocker (ARB), long-acting calcium channel blocker, atau diuretik tiazid.
  • Anak-anak atau remaja dengan penyakit ginjal kronis dan hipertensi harus diobati untuk menurunkan tekanan arteri rata-rata 24 jam <50 persen oleh ABPM.Anak-anak dan remaja dengan CKD, hipertensi, dan proteinuria harus diobati dengan ACE inhibitor atau ARB.Anak-anak dan remaja dengan diabetes mellitus tipe 1 atau diabetes mellitus tipe 2 harus dievaluasi untuk hipertensi pada setiap pertemuan medis dan diobati jika tekanan darah ≥95 persentil atau> 130/80 mm Hg pada remaja ≥13 tahun.
  • Pada anak-anak dan remaja dengan hipertensi berat akut dan gejala yang mengancam jiwa, pengobatan segera dengan obat antihipertensi jangka pendek harus dimulai, dan tekanan darah harus dikurangi tidak lebih dari 25% dari pengurangan yang direncanakan selama 8 jam pertama.

Referensi

  1. Phillips D. AAP Guideline Updates Practice for Pediatric Hypertension. Medscape News. WebMD Inc. August 21, 2017. http://www.medscape.com/viewarticle/884555#vp_2
  2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2017/08/21/peds.2017-1904

 

Pedoman Klinis Kardiologi 10: Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST

European Society of Cardiology

  • Dimana fibrinolisis adalah strategi reperfusi, penundaan waktu maksimum dari diagnosis STEMI untuk pengobatan telah dipersingkat dari 30 menit pada tahun 2012 menjadi 10 menit pada tahun 2017.
  • Revaskularisasi lengkap pada pasien dengan penyakit multivessel menerima rekomendasi yang lebih kuat, bergerak dari kelas III (tidak boleh dilakukan) ke kelas IIa (harus dipertimbangkan), dengan non-infark arteri terkait yang dirawat selama prosedur indeks atau titik waktu lain sebelum dipulangkan dari rumah Sakit.
  • Aspirasi trombus tidak lagi direkomendasikan, berdasarkan dua uji coba besar pada lebih dari 15.000 pasien.
  • Stenting yang ditangguhkan, yang melibatkan membuka arteri dan menunggu 48 jam untuk menanamkan stent, tidak lagi direkomendasikan.Untuk PCI, penggunaan stent drug-eluting sebagai pengganti stent bare-metal telah ditingkatkan dari kelas IIa (harus dipertimbangkan) ke kelas I (disarankan/diindikasikan), seperti penggunaan radial, bukan femoral, akses arteri.
  • Terapi antiplatelet ganda setelah 12 bulan dapat dipertimbangkan pada pasien terpilih. Bivalirudin telah diturunkan dari kelas I ke IIa (harus dipertimbangkan), dan enoxaparin ditingkatkan dari kelas IIb (dapat dipertimbangkan) ke IIa (harus dipertimbangkan). Cangrelor (Kengreal), yang tidak disebutkan dalam dokumen 2012, telah direkomendasikan sebagai pilihan pada pasien tertentu.
  • Terapi penurun lipid tambahan dianjurkan pada pasien dengan kolesterol tinggi meskipun mengambil dosis maksimum statin.
  • Cutoff untuk administrasi terapi oksigen telah diturunkan dari kurang dari 95% hingga kurang dari 90% saturasi oksigen arteri.
  • Blok cabang berkas kiri dan kanan sekarang dianggap sama untuk merekomendasikan angiografi urgen ketika pasien mengalami gejala iskemik.

Referensi

  1. Busko M. New ESC Guideline on Acute ST-Segment Elevation MI. Medscape News. WebMD Inc. September 11, 2017. http://www.medscape.com/viewarticle/885509

 

Pedoman Klinis Kardiologi 11: Tromboemboli Vena

European Society of Anesthesiology

  • Risiko untuk tromboemboli vena pasca operasi (VTE) meningkat pada pasien yang lebih tua dari 70 tahun dan pada pasien usia lanjut yang mengalami komorbiditas, seperti gangguan kardiovaskular, keganasan, atau insufisiensi ginjal. Oleh karena itu, stratifikasi risiko, koreksi risiko yang dapat dimodifikasi, dan tromboprofilaksis perioperatif berkelanjutan sangat penting pada populasi pasien ini.
  • Waktu dan dosis farmakoprofilaksis dapat diadopsi dari populasi yang lebih muda.
  • Antikoagulan oral langsung efektif dan ditoleransi dengan baik pada orang tua; statin tidak dapat menggantikan farmakologis thromboprophylaxis.
  • Mobilisasi dini dan penggunaan sarana nonfarmakologis thromboprophylaxis harus dieksploitasi.
  • Pada pasien usia lanjut, sarankan identifikasi komorbiditas yang meningkatkan risiko VTE (misalnya, gagal jantung kongestif, gangguan sirkulasi paru, gagal ginjal, limfoma, kanker metastatik, obesitas, arthritis, terapi estrogen pasca-menopause) dan koreksi jika ada (mis., Anemia , koagulopati).
  • Anjurkan untuk penggantian lutut bilateral pada pasien lanjut usia dan lemah.
  • Sarankan waktu dan dosis farmakologi profilaksis VTE seperti pada populasi yang lebih muda.
  • Pada pasien usia lanjut dengan gagal ginjal, heparin tak terpecah dosis rendah (UFH) dapat digunakan atau dosis yang disesuaikan dengan berat heparin berat molekul rendah.
  • Pada orang lanjut usia, anjurkan secara hati-hati resep profilaksis VTE pasca operasi dan mobilisasi pasca operasi dini.
  • Rekomendasikan intervensi multifaset untuk profilaksis VTE pada pasien lanjut usia dan lemah, termasuk perangkat kompresi pneumatik, heparin berat molekul rendah, dan / atau antikoagulan oral langsung setelah penggantian lutut atau pinggul.

Referensi

  1. Kozek-Langenecker S, Fenger-Eriksen C, Thienpont E, et al. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery in the elderly. Eur J Anaesthesiol 2017 Sep 9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28901992