Keracunan Paraquat dan Diquat: Diagnosis Hingga Tatalaksana

Keracunan adalah penyebab utama kematian terutama pada usia muda, di antaranya merupakan penyebab utama serangan jantung nontraumatik di bawah usia 35 tahun. Salah satu keracunan yang paling sering adalah keracunan herbisida atau biasa disebut keracunan paraquat dan diquat. Overdosis, disengaja dan tidak disengaja, juga menjadi penyebab utama kematian akibat kecelakaan di Amerika Serikat, melebihi jumlah kematian akibat senjata api, jatuh, atau kecelakaan kendaraan bermotor.¹

Pasien yang keracunan sangat mungkin datang dalam kondisi yang ekstrim. Pasien memerlukan resusitasi terorganisir dan terarah meski informasi tidak lengkap, tidak pasti, atau bahkan salah. Pendekatan umum berdasarkan protokol dukungan kehidupan jantung lanjutan (ACLS) yang ditujukan untuk pasien jantung adalah tindakan yang suboptimal. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya kesempatan untuk intervensi penghematan hidup tertentu dan terkadang berbahaya.²

Mengonsumsi paraquat adalah penyebab utama keracunan fatal di banyak wilayah Asia, negara-negara Pasifik, dan Amerika. Paraquat adalah herbisida nonselektif kerja cepat, yang relatif murah. Karakteristik ini berkontribusi pada penggunaannya yang meluas di bidang pertanian pada sebagian besar negara berkembang.³

Paraquat cukup aman untuk digunakan di pertanian: paparan kulit atau semprotan umumnya hanya menyebabkan cedera terbatas dan terlokalisasi.⁴ Namun, konsumsi yang disengaja atau disengaja memiliki tingkat fatalitas kasus yang sangat tinggi.⁵ Karena alasan ini, paraquat telah dibatasi di banyak bagian dunia. Di daerah pedesaan di negara-negara di mana ia masih tersedia, ini adalah metode umum untuk keracunan diri yang disengaja.³

Diquat adalah herbisida terkait yang sering diformulasikan dengan paraquat. Ada sedikit laporan keracunan diquat, namun tampaknya melibatkan mekanisme dan gambaran klinis yang nyata yang serupa dengan paraquat. Sementara bukti terbatas, pengobatan keracunan diquat umumnya sama dengan keracunan paraquat.⁶

 

Farmakologi dan Toksisitas Seluler Paraquat serta Diquat

Secara kimia, paraquat dan diquat diklasifikasikan sebagai senyawa bipyridil. Setelah penyerapan, paraquat terkonsentrasi di dalam banyak sel di mana ia menjalani siklus redoks, sebuah proses yang melibatkan siklus repetitif yang dimediasi oleh paraquat dan paraquat radikal. Produk sampingan dari proses ini adalah radikal superoksida, suatu oksigen yang sangat reaktif, yang dapat menyebabkan kerusakan sel secara langsung atau bereaksi lebih jauh untuk membentuk suatu oksigen reaktif lainnya dan radikal nitrit [5]. Siklus redoks mengkonsumsi NADPH, salah satu kunci antioksidan sel. Stres oksidatif yang dihasilkan oleh produksi radikal bebas dan konsumsi NADPH secara langsung menyebabkan kerusakan sel (melalui peroksidasi lipid, disfungsi mitokondria, nekrosis dan apoptosis) dan memicu respons inflamasi sekunder.

Selama beberapa jam sampai hari proses ini menyebabkan kegagalan multi organ. Organ yang paling terpengaruh adalah organ yang memiliki aliran darah, tekanan oksigen, dan kebutuhan energi tinggi, khususnya paru-paru, jantung, ginjal, dan hati [6]. Otak jarang terpengaruh karena paraquat tidak mudah melewati sawar darah otak, meskipun paraquat telah terdeteksi di CSF [7].

Untuk mengurangi toksisitas herbisida ini jika tertelan, produk yang mengandung herbisida ini sering diformulasikan bersama dengan emetik dan alginat sebagai upaya untuk mengurangi penyerapan.

 

Kinetik

Paraquat adalah zat yang sangat polar dan korosif. Paraquat umumnya tidak diserap dalam jumlah yang signifikan di seluruh kulit secara utuh atau bila tetesan terhirup [2]. Paraquat cepat tapi tidak sempurna diserap pada usus setelah konsumsi (terutama larutan terkonsentrasi). Kemudian dengan cepat menyebar ke jaringan lain, dengan tingkat jaringan maksimum dicapai sekitar enam jam setelah konsumsi. Paraquat secara aktif ditemukan sebagai spermidine/putresin dan transporter membran sel lainnya, menghasilkan konsentrasi yang relatif tinggi di jaringan paru-paru, ginjal, hati, dan otot [7].

Paraquat tidak mengalami metabolisme yang signifikan. Penghapusan paraquat terutama dilakukan oleh ginjal, dengan sebagian besar paraquat yang tertelan muncul dalam urin dalam waktu 24 jam setelah mengalami keracunan ringan. Namun, pada keracunan paraquat yang parah fungsi ginjal sangat berkurang sehingga menyebabkan eliminasi lebih lambat [8]. Pada pasien dengan keracunan paraquat berat yang tidak meninggal dalam waktu 24 jam, waktu paruh eliminasi terminal yang jelas bisa melebihi 100 jam [7].

 

Manifestasi Klinis Keracunan Paraquat dan Diquat

Anamnesis

Dokter harus menekankan aspek-aspek berikut pada anamnesis jika keracunan paraquat dilaporkan atau dicurigai:

• Kekuatan formulasi dan dosis yang tertelan harus diperkirakan. Menelan lebih dari 30 mL (seteguk atau dua teguk) 20 sampai 24 persen konsentrasi paraquat biasanya mematikan, dan hanya 10 mL yang dapat menyebabkan penyakit yang bermakna [9].
• Komorbiditas dan usia pasien merupakan faktor penting. Riwayat penyakit ginjal dan usia di atas 50 tahun telah dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk [9,10].
• Waktu konsumsi penting dalam interpretasi konsentrasi paraquat dan penelitian laboratorium lainnya.
• Gejala oral dan gastrointestinal sering terjadi. Penderita biasanya mengalami nyeri pada mulut dan nyeri yang sangat menyakitkan saat menelan. Mual, muntah, dan sakit perut terjadi pada kebanyakan pasien.
• Sensasi “kulit terbakar” umumnya dimulai pada hari pertama atau kedua setelah paparan dilaporkan terjadi di lebih dari 50 persen pasien dan dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian secara substansial [11].
• Keluhan pernapasan menunjukkan keracunan sistemik dan berhubungan dengan hasil fatal.

Jenis paparan lain lain untuk paraquat termasuk eksposur inhalasi dan topikal (kulit dan / atau mata). Jenis eksposur ini kurang umum dan umumnya hanya melibatkan iritasi lokal dan luka bakar yang tidak rata. Hasil klinis sistemik yang merugikan tidak terjadi pada kebanyakan kasus, terutama jika paparan pada kulit utuh atau mukosa, dalam durasi singkat, dan melibatkan konsentrasi atau volume rendah. Contoh seperti itu menyoroti pentingnya mencatat riwayat eksposur secara hati-hati.

 

Pemeriksaan Fisik dan Monitoring Dasar

Hal-hal yang harus ditekankan saat memeriksa pasien dengan keracunan paraquat yang dilaporkan atau dicurigai:

• Periksa mulut dan faring untuk nekrosis, radang, atau ulserasi; Meskipun fitur awal ini mungkin tertunda beberapa jam (mungkin sampai 12 jam) dan mencapai tingkat keparahan maksimum beberapa hari kemudian. Dehidrasi mungkin terjadi karena muntah.

• Pantau laju pernapasan dan oksimetri nadi (hindari pemberian oksigen kecuali ada bukti jelas hipoksia (SpO2 <90 persen) karena akan meningkatkan toksisitas).
• Pantau detak jantung dan tekanan darah secara ketat – Kematian dini dapat terjadi akibat hipotensi refraksi progresif.
• Periksa dada – Pasien sering mengalami dispnea dan takipnea dan rhonki bilateral dapat didengar, menunjukkan alveolitis. Tingkat keterlibatan paru-paru berkorelasi dengan hasil fatal [10]. Emfisema subkutan menunjukkan mediastinitis dan sering dikaitkan dengan hasil fatal [12].
• Periksa perut – Pasien sering melaporkan sakit perut dan perut mungkin sangat lunak.

 

Penilaian Laboratoris dan Pencitraan Diagnostik

Meskipun beberapa tes laboratorium tampaknya berguna untuk prognostikasi setelah paparan paraquat, hanya sedikit yang divalidasi secara prospektif sehingga aplikasi mereka yang lebih luas belum dikonfirmasi. Beberapa tes laboratorium berguna untuk mengidentifikasi penyebab kematian yang dapat dicegah (misalnya kelainan elektrolit berat) pada pasien dengan keracunan paraquat akut.

 

Pemeriksaan Umum

Pada pasien dengan keracunan yang signifikan, tes darah harus diperoleh saat masuk dan kemudian diulang setiap 6 sampai 12 jam selama 48 jam pertama. Frekuensi pengujian, khususnya di luar 48 jam, bergantung pada situasi klinis termasuk adanya dan tingkat keparahan muntah, diare, dan cedera ginjal, dan prognosisnya. Tidak mengherankan, sejumlah besar kelainan lainnya terkait dengan hasil yang lebih buruk dalam penelitian retrospektif. Namun, semua ini telah memperbaiki penentuan prognosis bila dibandingkan dengan tolok ukur yang telah lama ada (serum paraquat dikoreksi untuk waktu, kreatinin serum, tingkat keterlibatan pernafasan) dalam penelitian prospektif.

Seringkali, tes digunakan untuk membantu menentukan prognosis. Jika prognosisnya buruk, maka kenyamanan pasien dan tindakan paliatif lainnya diprioritaskan dan tes darah tambahan tidak disarankan.

 

Serum Elektrolit

Elektrolit bisa berubah karena muntah, diare, cedera ginjal akut, dan disfungsi multiorgan. Elektrolit harus dikoreksi sesuai dengan perawatan klinis rutin.

 

Fungsi Ginjal

Cedera ginjal akut menunjukkan keracunan paraquat yang signifikan dan dapat terjadi karena nekrosis tubular akut yang disebabkan paraquat atau penipisan volume. Gangguan fungsi ginjal dikaitkan dengan peningkatan angka kematian. Sejumlah biomarker serum dan urine meningkat fungsi ginjal setelah keracunan paraquat akut. Yang paling berguna dan banyak tersedia adalah kreatinin serum dan serum cystatin C.

• Tingkat peningkatan konsentrasi kreatinin serum berkorelasi dengan kelangsungan hidup. Kenaikan kurang dari 3 μmol / L per jam (<0,034 mg / dL per jam) selama lima jam dikaitkan dengan kelangsungan hidup [13], sedangkan peningkatan lebih besar dari 4,3 μmol / L per jam (> 0,049 mg / dL per jam) Lebih dari enam jam dikaitkan dengan kematian [14]. Bagian dari kenaikan kreatinin serum adalah karena peningkatan produksi yang didorong oleh stres oksidatif otot. Jadi, sementara ini merupakan prediktor hasil yang sangat baik, ini bukan cerminan GFR yang akurat dalam kondisi ini [15].
• Peningkatan yang relatif lebih kecil dicatat dengan konsentrasi cystatin C serum [16], namun peningkatan lebih besar dari 0,009 mg / L per jam selama enam jam memprediksi kematian [14].

Cedera ginjal akut umumnya sembuh selama beberapa minggu pada pasien yang bertahan selama itu [17].

 

Analisa Gas Darah

Alkalemia dapat terjadi karena muntah yang berlebihan, namun biasanya hanya terjadi pada awal keracunan akut. Asidemia umumnya diamati sebagai kombinasi asidosis respiratorik (dari alveolitis diinduksi paraquat atau pneumonitis aspirasi) dan asidosis metabolik (dari diare, cedera ginjal akut, toksisitas mitokondria, atau hipotensi).

Gas darah vena (VBG) adalah tes skrining yang berguna dan dapat digunakan untuk pemantauan serial, namun tidak dapat diandalkan pada pasien hipotensi. Pasien kritis yang dirawat di tempat perawatan kritis biasanya menerima jalur arteri dan status asam-basa mereka diikuti oleh gas darah arteri, kecuali tindakan paliatif yang diperkenalkan.

Kompensasi hiperventilasi oleh pasien sebagai respons terhadap hipoksia atau asidemia dapat memperbaiki pH darah pada asidosis ringan namun biasanya tidak cukup dalam kasus keracunan parah.

Dalam sebuah penelitian observasional terhadap 51 pasien dengan keracunan paraquat akut, gradien oksigen arterial alveolar yang lebih tinggi (dihitung sebagai indeks pernafasan [A-aDO2 / PaO2]> 1,5) dikaitkan dengan kematian [18].

 

Laktat Arteri

Asidosis laktik terjadi pada kasus keracunan paraquat berat akibat disfungsi multiorgan, hipotensi, dan sindroma distres pernafasan akut hipoksia. Tingkat keparahan asidosis laktik setelah resusitasi volume mencerminkan tingkat keparahan keracunan. Dua studi retrospektif, mencatat bahwa konsentrasi laktat di atas 4,4 mmol / L (40 mg / dL) [19] atau 3,35 (30 mg / dL) mmol / L [20], masing-masing dikaitkan dengan hasil yang fatal (sensitivitas 82 dan 74 persen, masing-masing; spesifisitas 88 dan 91 persen). Dengan demikian, konsentrasi laktat digunakan untuk membantu menentukan prognosis dan pengukuran serial biasanya tidak perlu dilakukan.

 

Rongent Thoraks

Radiografi dada berguna untuk menilai pasien dengan gambaran klinis yang menunjukkan adanya cedera paru akut, termasuk hipoksia, hiperventilasi, dan crackles pada auskultasi. Infiltrasi dapat menjadi efek langsung paraquat (biasanya bilateral) atau aspirasi (lebih umum fokal, terutama yang melibatkan paru-paru kanan). Perubahan radiografi juga dapat mencakup infiltrat alveolar difus atau pneumomediastinum (yang terakhir dikaitkan dengan peningkatan mortalitas) pada fase awal (satu sampai dua minggu setelah terpapar paparan) (gambar 2.2), temuan yang sesuai dengan sindrom gangguan pernafasan akut (acute respiratory distress syndrome / ARDS), dan reticulo-infiltrat interstisial beberapa minggu atau sesudahnya setelah keracunan akibat fibrosis progresif (gambar 2.3). Radiografi dada ulang harus dilakukan untuk mendokumentasikan kemajuan atau regresi pada tanda-tanda cedera paru-paru, terutama jika ada keraguan mengenai penyebab dan pengobatan lainnya yang harus dilakukan.

Skrining Toksikologi

Keracunan paraquat biasanya tidak menyebabkan perubahan pada tingkat kesadaran pasien. Oleh karena itu, pada pasien dengan status mental yang berubah di mana sejarah mungkin terbatas, kami secara rutin menguji paparan asetaminofen (APAP) dan mendapatkan elektrokardiogram untuk menyaring pemaparan pada agen kardiotoksik.

 

Pemeriksaan Keracunan Paraquat Khusus

Paraquat Urin

Konfirmasi kualitatif paraquat dalam urin tidak mahal dan mudah dilakukan di laboratorium manapun. Peran utama tes ini adalah untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan paparan paraquat [21-23]. Kehadiran paraquat dikonfirmasi dengan perubahan warna yang dicatat setelah penambahan larutan dithionite (gambar 2.4). Tes biasanya positif dalam waktu enam jam setelah konsumsi besar dan tetap positif selama beberapa hari.

Sebuah studi kualitatif pada 233 pasien yang hadir dalam 12 jam keracunan mencatat bahwa dibandingkan dengan larutan kontrol (paraquat 2 mg / L), uji dithionite urin negatif berhubungan dengan ketahanan 100 persen. Sebaliknya, angka kematian adalah 40 persen bila tes dithionite urin positif [23].

Sejumlah metode untuk melakukan tes dithionite urin telah dijelaskan. Kami menyarankan metode berikut menggunakan solusi yang baru disiapkan. Tambahkan 100 mg natrium dithionite sampai 10 mL natrium hidroksida 2 M, kemudian tambahkan 200 μL larutan ini ke 2 mL urin [23]. Metode serupa melibatkan penambahan 1 g natrium bikarbonat dan 1 g natrium dithionite (atau 2 mL natrium dithionite 1 persen dalam 1 molar natrium hidroksida) sampai 10 mL urin [22]. Amati perubahan warna: biru menyarankan paraquat dan hijau menunjukkan diquat [24]. Tes ini bersifat semi kuantitatif, dimana warna yang lebih gelap semakin tinggi konsentrasi. Jadi, kemungkinan pasien yang urinenya berubah warna menjadi biru gelap akan memburuk.

 

Konsentrasi Paraquat Serum

Konsentrasi paraquat serum relatif terhadap waktu keracunan memprediksi kemungkinan kematian setelah keracunan akut. Beberapa nomogram yang telah divalidasi telah dikembangkan yang menghubungkan konsentrasi paraquat serum dengan risiko kematian. Keakuratan nomogram ini serupa, dengan sensitivitas dan spesifisitas sekitar 90 persen, meskipun mereka lebih baik dalam memprediksi kematian daripada bertahan hidup [3].

Nomogram Proudfoot, potongan terbaik untuk Tingkat Keparahan Keracunan Paraquat (SIPP), dan garis prediksi kelangsungan hidup 50-50 ditunjukkan pada gambar terlampir (gambar 2.5). Skor SIPP dihitung dengan mengalikan konsentrasi paraquat (mg / L) pada saat keracunan (jam). Nilai SIPP kurang dari 10 (cut-off terbaik) mengindikasikan kemungkinan bertahan hidup; Semakin tinggi skor kematian yang lebih cepat diperkirakan [25].

Tantangan penggunaan klinis konsentrasi paraquat serum dan nomogram terkait mencakup waktu yang tidak tepat atau tidak diketahui sejak terpapar, dan kebutuhan untuk memiliki akses terhadap uji paraquat dalam kerangka waktu yang relevan. Laboratorium yang melakukan tes kuantitatif paraquat jarang terjadi dan tes jarang dilakukan. Keterlambatan untuk mendapatkan hasilnya mungkin berhari-hari atau bahkan berminggu-minggu (seringkali lama setelah pasien meninggal).

 

Pemeriksaan Paraquat Serum Kualitatif

Pendekatan kualitatif alternatif adalah melakukan tes dithionite pada plasma pasien dengan tes dithionite urin positif. Pada pemeriksaan ini, larutan dithionite disiapkan seperti dijelaskan di atas, namun ditambahkan ke 2 mL plasma, bukan urin. Dibandingkan dengan solusi kontrol, perubahan warna yang tidak jelas dikaitkan dengan mortalitas 50 persen, sementara perubahan warna definitif dikaitkan dengan angka kematian 100 persen [23]. Secara potensial, uji dithionite dapat digunakan untuk mendekati konsentrasi paraquat serum dengan membandingkan tingkat perubahan warna pada bagan warna [26], namun validasi lebih lanjut diperlukan.

Pada pasien dengan paparan kulit, okular, atau inhalasi, pada umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. Jika ada keraguan tentang penyerapan sistemik (misalnya percikan di sekitar mulut, atau pada kulit yang rusak), tes dithionite urin dapat dilakukan pada 6 dan 12 jam setelah terpapar, dan pasien diyakinkan saat ini negatif.

 

Diagnosis Keracunan Paraquat dan Diquat

Diagnosis keracunan paraquat biasanya ditentukan oleh riwayat konsumsi, atau paparan lainnya, disertai bukti pendukung kuat dari pemeriksaan fisik, terutama adanya luka bakar orofaringeal dalam kasus paparan oral (gambar 2.1), dan perkembangan selanjutnya dari cedera ginjal akut, asidosis metabolik, atau sindrom gangguan pernafasan akut. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan tes urine atau darah, seperti tes dithionite urin.

 

Diagnosis Banding

Diagnosis keracunan paraquat biasanya jelas dari anamnesis. Kesulitan yang paling mungkin timbul dalam pengaturan konsumsi agrokimia yang tidak diketahui saat paraquat / diquat adalah kemungkinan. Kombinasi luka bakar orofaringeal parah dan toksisitas sistemik membuat paraquat sangat mungkin terjadi. Tidak ada pestisida lain yang menyebabkan luka bakar mukosa parah (walaupun ulserasi kecil sering terjadi pada banyak herbisida) [27,28]. Sebaliknya, zat korosif yang paling banyak tidak menyebabkan toksisitas sistemik akut (misalnya, cedera ginjal akut). Sindrom khas yang terkait dengan keracunan paraquat akut awalnya keliru karena infeksi terkait HIV (kandidiasis oral dan pneumonia, Pneumocystis jiroveci) [29]. Diagnosis keracunan paraquat umumnya dapat dikonfirmasikan dengan cepat dengan tes dithionite urin.

 

Tatalaksana Keracunan Paraquat

Pengelolaan pajanan paraquat atau diquat ditentukan secara individual tergantung pada jumlah yang tertelan dan waktu berlalu sejak terpapar. Meski perawatan yang disarankan serupa, ada banyak pengalaman yang lebih baik dengan paraquat daripada keracunan diquat. Secara keseluruhan, tidak satu pun perawatan saat ini yang terbukti efektif untuk pasien dengan keracunan dan prognosis parah yang seragam di semua pusat kesehatan, termasuk mereka yang merawat secara agresif dengan terapi multimodal.

Gejala dan tanda keracunan paraquat biasanya muncul dalam waktu 6 sampai 12 jam sehingga pasien harus dipantau setidaknya selama ini. Uji dithionite urin negatif di luar enam jam menunjukkan bahwa paparan sangat minim.

Bila memungkinkan, dekontaminasi gastrointestinal dianjurkan untuk membatasi eksposur sistemik. Hemoperfusi atau hemodialisis diikuti oleh hemodiafiltrasi kontinu atau hemoperfusi berulang mungkin bermanfaat jika dimulai dalam waktu empat jam setelah keracunan.

Banyak antidot spesifik dengan mekanisme tindakan logis telah diajukan, khususnya terapi antiinflamasi dan antioksidan. Namun, hanya data hewan dan manusia yang terbatas yang mendukung keefektifan perawatan tersebut. Hal ini berkaitan, sebagian, dengan keterbatasan penelitian yang dilakukan sampai saat ini (tidak terkendali, kecil, tidak memadai) dan karenanya diperlukan lebih banyak penelitian untuk mengklarifikasi pengaruhnya.

Mengingat tingginya angka kematian akibat keracunan paraquat akut, beberapa pusat mengelola semua perawatan potensial untuk pasien dengan keracunan paraquat akut dengan harapan efek menguntungkan. Pendekatan yang lebih baik adalah dengan menekankan perawatan paliatif pada pasien di luar lingkungan perawatan kritis (misalnya morfin parenteral yang dititrasi atau fentanil untuk nyeri dan dispnea dan oksigen untuk dispnea dengan desaturasi) saat kematian tampaknya sangat mungkin didasarkan pada riwayat (jumlah paparan), Tes prognostik, atau tanda klinis kemunduran. Analgesia yang adekuat harus diberikan dalam semua kasus.

 

Resusitasi Awal

Resusitasi pasien dengan keracunan paraquat akut mengikuti pedoman standar kecuali bahwa terapi oksigen tidak boleh diberikan kecuali ada hipoksia yang dikonfirmasi, karena dapat memperburuk kerusakan sel yang dimediasi oksigen akibat siklus redoks. Kehilangan cairan biasanya diobati dengan 2 atau 3 L kristaloid isotonik, kecuali jika presentasi ke rumah sakit sangat terlambat (misalnya lebih dari 24 jam), dalam hal ini volume yang lebih besar mungkin diperlukan. Oksimetri pulsasi terus menerus diperlukan untuk memantau pertukaran gas yang memburuk. Tanda-tanda penyakit sistemik berat (misalnya hipoksia berat, hipotensi, atau asidosis) mengindikasikan prognosis buruk. Institusi perawatan lanjutan, termasuk intubasi trakea, ventilasi mekanis, dan dukungan hemodinamik dengan vasopressor, pada umumnya sia-sia dalam setting ini, namun keputusan klinis juga harus didasarkan pada riwayat (jumlah paparan), tes prognostik, dan tanda klinis dari kemerosotan. Jika perawatan aktif harus dilakukan, pedoman standar untuk perawatan lanjutan semacam itu dapat diterima.

 

Dekontaminasi Gastrointestinal

Arang aktif (1 g / kg dalam air; dosis maksimum 50 g) atau Fuller’s Earth (2 g / kg dalam air; dosis maksimum 150 g dalam air) harus diberikan sesegera mungkin per oral atau melalui tabung nasogastrik. Diperkirakan efek dimaksimalkan jika dekontaminasi gastrointestinal diberikan dalam waktu sekitar dua jam setelah menelan, namun mendapat manfaat dari pemberian arang setelah ini (sampai 12 jam konsumsi) dalam tingkat keracunan yang lebih rendah tidak dapat dikesampingkan. Pengobatan tidak boleh ditunda untuk pengujian konfirmasi. Percobaan klinis yang menunjukkan keefektifan dekontaminasi gastrointestinal kurang, namun keduanya baik arang aktif dan Fuller’s earth menyerap paraquat secara in vitro dan dengan demikian dapat bermanfaat pada paparan kecil (misalnya, konsumsi kecil yang tidak disengaja) [2]. Tidak ada pengobatan yang beracun. Fuller’s Earth sudah tidak banyak tersedia.

Dekontaminasi tidak berguna dengan presentasi tertunda karena penyerapan cepat dan toksisitas tinggi paraquat. Gastric lavage dan emesis paksa dikontraindikasikan karena cedera kaustik yang disebabkan paraquat. Namun, dalam kasus yang hadir lebih awal, tabung nasogastrik harus dimasukkan dan isi perut disedot sebelum pemberian arang.

 

Paparan Topikal dan Inhalasi

Kulit yang terpapar harus dicuci bersih dengan sabun dan air sesegera mungkin hingga 15 menit. Staf berada pada risiko kontaminasi sekunder yang dapat diabaikan saat tindakan pencegahan universal digunakan.

Paparan mata harus didekontaminasi dengan menggunakan metode standar untuk eksposur korosif. Sebaiknya bilas mata dengan menggunakan teknik yang tepat selama 30 menit dengan garam isotonik dan kemudian kelola sesuai pedoman standar untuk eksposur mata.

Paparan inhalasi melibatkan pengangkatan pasien dari sumbernya. Ini seharusnya sudah selesai pada saat pasien mempresentasikannya ke fasilitas kesehatan.

 

Monitoring

Oksimetri pulsasi harus dipantau terus menerus untuk tanda-tanda pertukaran gas yang memburuk. Toksisitas jantung jarang terjadi dan pemantauan jantung umumnya tidak perlu dilakukan.

 

Terapi Antidotum dan Tatalaksana Spesifik

Indikasi Terapi Ekstrakorporeal

Disarankan pengobatan dengan hemoperfusi selama empat jam jika bisa dimulai dalam waktu empat jam setelah menelan. Sayangnya, hal ini tidak mungkin terjadi pada kebanyakan kasus konsumsi paraquat. Idealnya, paparan paraquat harus dikonfirmasi namun tanda-tanda keracunan parah seharusnya tidak ada sebelum memulai terapi, karena lebih banyak waktu yang dibutuhkan agar hal ini muncul dan prognosis buruk dalam konteks ini.

Studi pada hewan dan beberapa studi klinis pada manusia menggunakan pendekatan yang berbeda, termasuk pengobatan tunggal dengan hemoperfusi, beberapa perawatan, atau hemoperfusi diikuti oleh hemodiafiltrasi terus-menerus, banyak dipublikasikan dalam jurnal bahasa non-Inggris, telah melaporkan manfaat terapi awal ekstrakorporeal.[30-34]

Terapi ekstrakorporeal lainnya, seperti hemodialisis atau hemofiltrasi, harus hampir sama efektif dalam meningkatkan eliminasi pada tingkat aliran darah yang sebanding karena paraquat memiliki pengikatan protein rendah. Jadi, pada pasien yang hadir segera setelah konsumsi, masuk akal untuk menggunakan terapi ini jika hemoperfusi tidak tersedia. Hemodialisis atau hemofiltrasi juga dapat digunakan pada pasien dengan cedera ginjal akut sebagai terapi penggantian ginjal sesuai dengan kriteria standar.

Sebuah rebound dalam konsentrasi paraquat plasma mungkin mengikuti hemoperfusi namun efek ini dapat diminimalkan dengan mengikuti teknik ekstrasorporeal kontinyu.

 

Terapi Anti Inflamasi dan Immunosupresif

Semangat awal untuk mendekat terapeutik ini, diatasi dengan menggunakan kombinasi siklofosfamid dan glukokortikoid, belum divalidasi oleh penelitian yang ketat dan kami tidak menganjurkan pengobatan tersebut. Uji coba terkontrol secara acak yang sampai saat ini (298 pasien) melaporkan tidak ada manfaat [35]. Hasil eksperimen acak yang tidak terkontrol atau kecil sebelumnya menunjukkan potensi manfaat, namun masalah metodologis mantra penerapannya [36]. Demikian pula, penelitian retrospektif yang besar berita manfaat positif sederhana dari rejimen imunosupresif yang mencakup deksametason (tapi bukan yang lain), terutama bila ditemui dengan hemoperfusi [33]. Data yang ada dari uji coba terkontrol secara acak tidak menunjukkan manfaat dari pengobatan tradisional China yang disebut Xuebijing, yang diperkirakan memiliki efek antiinflamasi [37].

 

Terapi Antioksidan

Antioksidan yang pernah ada telah dipelajari dalam pengobatan keracunan paraquat akut, namun ada cukup data pada manusia untuk mendukung penggunaan rutin mereka. Antioksidan yang tidak efektif meliputi asetilkistein (biasanya diberikan pada dosis yang sama atau lebih tinggi daripada yang digunakan untuk keracunan asetaminofen / parasetamol), natrium salisilat, deferoksamin, vitamin C (asam askorbat), dan vitamin E (alfa-tocopherol).

Data yang menjanjikan dari penelitian hewan dengan menggunakan garam salisilat telah mendorong penelitian klinis kecil pada manusia [38,39], yang sedang berlangsung.

 

Terapi Lanjutan

Hindari terapi oksigen kecuali ada hipoksia yang ditandai (pada saat mana hasil yang fatal tidak bisa dihindari). Kelainan elektrolit harus dikoreksi sesuai dengan kebiasaan yang biasa dilakukan. Pemantauan konsentrasi darah laktat secara teratur dan fungsi ginjal memberi wawasan tentang prognosis pasien. Cedera hati akut dan pankreatitis dapat terjadi namun belum terbukti mempengaruhi prognosis.

Kemungkinan hasil umumnya terlihat dalam satu atau dua hari dari konsumsi. Pada tahap ini, pasien mengalami sakit parah dengan keracunan parah, menunjukkan keracunan ringan sampai sedang namun cukup memberi kompensasi tanpa intervensi (jika kematian masih terjadi tetapi akan terjadi beberapa hari atau minggu kemudian), atau asimtomatik.

Gagal ginjal umumnya sembuh dalam beberapa minggu, namun terapi penggantian renal pada pasien mungkin diperlukan selama waktu tersebut [17]. Sebaliknya, cedera paru umumnya menjadi semakin parah selama beberapa minggu (gambar 2). Transplantasi paru telah dilakukan, namun gagal karena konsentrasi paraquat serum yang rendah, walaupun rendah, yang melukai allograft paru [40].

Keracunan diquat mungkin masih terkait dengan kegagalan multiorgan berat dan kematian yang cepat, mirip dengan paraquat. Namun, pasien yang bertahan dalam paparan ini lebih mungkin untuk pulih dan tidak mengalami kegagalan pernafasan yang tertunda atau progresif.

 

Terapi Medis Dibandingkan Terapi Paliatif

Menelan lebih dari 30 mL 20 sampai 24 persen (b/v) formulasi paraquat biasanya mematikan [9]. Begitu manifestasi toksisitas sistemik muncul, terapi agresif dan invasif di unit perawatan intensif tidak mungkin memperbaiki hasil atau membantu pasien dan keluarga untuk menerima hasilnya. Sebagai gantinya, kami percaya bahwa pasien yang menunjukkan bukti klinis dan biokimia akan keracunan parah harus diberikan perawatan yang mendukung (namun tidak intensif). Manifestasi yang menonjol dari keracunan parah meliputi takipnea dan hipoksia pada udara di kamar, hipotensi refrakter meskipun ada resusitasi cairan yang adekuat, dan bukti klinis atau radiografi mediastinitis (termasuk pneumotoraks). Tanda lain yang terkait dengan kematian tinggi termasuk asidosis berat, gradien oksigen alveolar arterial tinggi, dan penurunan fungsi ginjal yang cepat. Nomogram untuk membantu menentukan prognosis tersedia.

Metode untuk menyediakan perawatan paliatif berkualitas ditinjau secara terpisah.

 

Kesimpulan

Paraquat adalah herbisida nonselektif dengan cepat yang sangat beracun bila tertelan dan penyebab utama keracunan fatal di banyak wilayah di Asia, negara-negara Pasifik, dan Amerika. Paparan topikal dan inhalasi jauh kurang beracun. Diquat adalah herbisida terkait yang sering diformulasikan dengan paraquat. Keracunan diquat tampaknya melibatkan mekanisme dan gambaran klinis yang nyata yang mirip dengan paraquat.

Menelan lebih dari 30 mL (seteguk atau dua) 20 sampai 24 persen konsentrasi paraquat biasanya mematikan, dan hanya 10 mL yang dapat menyebabkan penyakit yang berarti. Oleh karena itu, penting untuk mengetahui konsentrasi dan dosis paraquat. Elemen penting lainnya dalam sejarah meliputi: komorbiditas, usia (pasien dengan berat di atas 50 lebih buruk), dan waktu konsumsi. Pasien yang telah menelan paraquat sering mengeluh sakit mulut, nyeri saat menelan, mual, muntah, dan sakit perut. Sensasi “kulit terbakar” biasa terjadi. Keluhan pernapasan menunjukkan keracunan sistemik dan berhubungan dengan hasil fatal.

Temuan pemeriksaan penting yang terkait dengan keracunan paraquat meliputi kelainan paru (dyspnea, takipnea, hipoksia, crackles), takikardia, hipotensi, lesi oral, dan nyeri tekan perut. Gejala dan tanda keracunan paraquat biasanya terwujud dalam waktu 6 sampai 12 jam sehingga pasien harus dipantau setidaknya selama ini.

Pada pasien dengan keracunan yang signifikan, tes darah harus diperoleh saat masuk dan kemudian diulang setiap 6 sampai 12 jam selama 48 jam pertama. Tes yang disarankan dijelaskan dalam teks. Frekuensi pengujian tergantung pada situasi klinis termasuk adanya dan tingkat keparahan muntah, diare, dan luka ginjal, dan prognosisnya. Seringkali, tes digunakan untuk membantu menentukan prognosis dan tes serial tidak diperlukan jika prognosisnya buruk.

Konfirmasi kualitatif paraquat dalam urin tidak mahal dan mudah dilakukan di laboratorium manapun. Peran utama dari tes ini adalah untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan paparan paraquat. Kinerja tes dithionite urin dijelaskan dalam teks. Uji dithionite urin negatif di luar enam jam menunjukkan bahwa paparan sangat minim.

Diagnosis keracunan paraquat biasanya ditentukan oleh riwayat konsumsi, atau paparan lainnya, disertai bukti pendukung kuat dari pemeriksaan fisik, terutama adanya luka bakar orofaringeal dalam kasus paparan oral, dan perkembangan selanjutnya dari cedera ginjal akut, Asidosis metabolik, atau sindrom distres pernafasan akut. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan tes urine atau darah.

Pengelolaan paparan paraquat ditentukan secara individual tergantung pada jumlah yang tertelan dan waktu berlalu sejak terpapar. Secara keseluruhan, tidak satu pun perawatan saat ini yang terbukti efektif untuk pasien dengan tanda-tanda keracunan dan prognosis yang parah secara seragam buruk di semua pusat, termasuk yang merawat secara agresif dengan terapi multimodal.

Resusitasi pasien dengan keracunan paraquat akut mengikuti pedoman standar kecuali bahwa terapi oksigen tidak boleh diberikan kecuali ada hipoksia yang dikonfirmasi, karena dapat memperburuk kerusakan sel yang dimediasi oksigen. Kehilangan cairan biasanya diobati dengan 2 atau 3 L kristaloid isotonik, kecuali jika presentasi ke rumah sakit sangat terlambat (misalnya lebih dari 24 jam), dalam hal ini volume yang lebih besar mungkin diperlukan. Kami menyarankan agar arang aktif (1 g / kg air; dosis maksimum 50 g) atau Fuller’s Earth (2 g / kg dalam air; maksimum 150 g dalam air) diberikan sesegera mungkin per oral atau melalui tabung nasogastrik ke pasien. Yang hadir dalam waktu sekitar dua jam konsumsi (Grade 2C). Kami menyarankan pengobatan dengan hemoperfusi atau hemodialisis jika bisa dimulai dalam waktu empat jam setelah konsumsi (Grade 2C). Terapi hemoperfusi dilakukan selama empat jam. Oksimetri pulsa terus menerus diperlukan untuk memantau pertukaran gas yang memburuk. Tanda-tanda penyakit sistemik berat (misalnya hipoksia berat, hipotensi, atau asidosis) mengindikasikan prognosis buruk.

Mengingat tingginya angka kematian dan tidak adanya pengobatan yang efektif, penulis percaya bahwa paling baik untuk menekankan perawatan paliatif pada pasien di luar lingkungan perawatan kritis saat kematian tampaknya sangat mungkin didasarkan pada riwayat (jumlah pemaparan), tes prognostik, atau Tanda klinis perburukan.

 

Referensi:

1. Gunnell D, Eddleston M, Phillips MR, Konradsen F. The global distribution of fatal pesticide self-poisoning: systematic review. BMC Public Health 2007; 7:357.
2. Lock EA, Wilks MF. Paraquat. In: Handbook of Pesticide Toxicology, 3rd ed, Krieger RI (Ed), Academic Press, San Diego 2010.
3. Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, et al. Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration. QJM 2009; 102:251.
4. Jones GM, Vale JA. Mechanisms of toxicity, clinical features, and management of diquat poisoning: a review. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:123.
5. Suntres ZE. Role of antioxidants in paraquat toxicity. Toxicology 2002; 180:65.
6. Gawarammana IB, Buckley NA. Medical management of paraquat ingestion. Br J Clin Pharmacol 2011; 72:745.
7. Houzé P, Baud FJ, Mouy R, et al. Toxicokinetics of paraquat in humans. Hum Exp Toxicol 1990; 9:5.
8. Wunnapuk K, Mohammed F, Gawarammana I, et al. Prediction of paraquat exposure and toxicity in clinically ill poisoned patients: a model based approach. Br J Clin Pharmacol 2014; 78:855.
9. Wilks MF, Tomenson JA, Fernando R, et al. Formulation changes and time trends in outcome following paraquat ingestion in Sri Lanka. Clin Toxicol (Phila) 2011; 49:21.
10. Kim JH, Gil HW, Yang JO, et al. Serum uric acid level as a marker for mortality and acute kidney injury in patients with acute paraquat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:1846.
11. Gawarammana IB, Dawson AH. Peripheral burning sensation: a novel clinical marker of poor prognosis and higher plasma-paraquat concentrations in paraquat poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2010; 48:347.
12. Zhou CY, Kang X, Li CB, et al. Pneumomediastinum predicts early mortality in acute paraquat poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2015; 53:551.
13. Ragoucy-Sengler C, Pileire B. A biological index to predict patient outcome in paraquat poisoning. Hum Exp Toxicol 1996; 15:265.
14. Roberts DM, Wilks MF, Roberts MS, et al. Changes in the concentrations of creatinine, cystatin C and NGAL in patients with acute paraquat self-poisoning. Toxicol Lett 2011; 202:69.
15. Mohamed F, Endre Z, Jayamanne S, et al. Mechanisms underlying early rapid increases in creatinine in paraquat poisoning. PLoS One 2015; 10:e0122357.
16. Mohamed F, Buckley NA, Jayamanne S, et al. Kidney damage biomarkers detect acute kidney injury but only functional markers predict mortality after paraquat ingestion. Toxicol Lett 2015; 237:140.
17. Kim SJ, Gil HW, Yang JO, et al. The clinical features of acute kidney injury in patients with acute paraquat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1226.
18. Suzuki K, Takasu N, Arita S, et al. A new method for predicting the outcome and survival period in paraquat poisoning. Hum Toxicol 1989; 8:33.
19. Lee Y, Lee JH, Seong AJ, et al. Arterial lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with paraquat intoxication. Clin Toxicol (Phila) 2012; 50:52.
20. Jiang Z, Xu SY, Cao Y, et al. [Prognostic significance of serum lactic acid in evaluation of acute paraquat poisoning patients]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2013; 25:519.
21. Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R. Prognostic value of plasma and urine paraquat concentration. Hum Toxicol 1987; 6:91.
22. Berry DJ, Grove J. The determination of paraquat (I,I’-dimethyl-4,4′-bipyridylium cation) in urine. Clin Chim Acta 1971; 34:5.
23. Koo JR, Yoon JW, Han SJ, et al. Rapid analysis of plasma paraquat using sodium dithionite as a predictor of outcome in acute paraquat poisoning. Am J Med Sci 2009; 338:373.
24. Vohra R, Salazar A, Cantrell FL, et al. The poison pen: bedside diagnosis of urinary diquat. J Med Toxicol 2010; 6:35.
25. Sawada Y, Yamamoto I, Hirokane T, et al. Severity index of paraquat poisoning. Lancet 1988; 1:1333.
26. Kuan CM, Lin ST, Yen TH, et al. Paper-based diagnostic devices for clinical paraquat poisoning diagnosis. Biomicrofluidics 2016; 10:034118.
27. Bradberry SM, Proudfoot AT, Vale JA. Glyphosate poisoning. Toxicol Rev 2004; 23:159.
28. Bradberry SM, Watt BE, Proudfoot AT, Vale JA. Mechanisms of toxicity, clinical features, and management of acute chlorophenoxy herbicide poisoning: a review. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:111.
29. Twinem G, Monaghan D, McGovern S. Respiratory distress, pneumonic changes on chest X-ray, hypoxaemia, oral candidiasis in a homosexual male: not always Pneumocystis carinii pneumonia. Eur J Emerg Med 2006; 13:175.
30. Pond SM, Rivory LP, Hampson EC, Roberts MS. Kinetics of toxic doses of paraquat and the effects of hemoperfusion in the dog. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31:229.
31. Hong SY, Yang JO, Lee EY, Kim SH. Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitro and in vivo. Toxicol Ind Health 2003; 19:17.
32. Gosselin S. “Paraquat”. In: AACT SYMPOSIUM: EXTRACORPOREAL THERAPIES IN ACUTE POISONING. Proceedings of the 11th Scientific Congress of the Asia-Pacific Association of Medical Toxicology, Hong Kong, November 2012.
33. Wu WP, Lai MN, Lin CH, et al. Addition of immunosuppressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after paraquat poisoning: a nationwide study. PLoS One 2014; 9:e87568.
34. Li A, Li W, Hao F, Wang H. Early Stage Blood Purification for Paraquat Poisoning: A Multicenter Retrospective Study. Blood Purif 2016; 42:93.
35. Gawarammana I, Buckley NA, Mohammed F, et al. A randomised controlled trial of high-dose immunosuppression in paraquat poisoning. Clin Toxicol 2012; 50:278.
36. Li LR, Sydenham E, Chaudhary B, et al. Glucocorticoid with cyclophosphamide for paraquat-induced lung fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD008084.
37. Deng J, Huo D, Wu Q, et al. Xuebijing for paraquat poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD010109.
38. Dinis-Oliveira RJ, Sousa C, Remião F, et al. Full survival of paraquat-exposed rats after treatment with sodium salicylate. Free Radic Biol Med 2007; 42:1017.
39. Dinis-Oliveira RJ, Sousa C, Remião F, et al. Sodium salicylate prevents paraquat-induced apoptosis in the rat lung. Free Radic Biol Med 2007; 43:48.
40. Bismuth C, Garnier R, Baud FJ, et al. Paraquat poisoning. An overview of the current status. Drug Saf 1990; 5:243.]
41. Duan Y, Wang Z. To explore the characteristics of fatality in children poisoned by paraquat–with analysis of 146 cases. Int J Artif Organs 2016; 39:51.