intoksikasi

Intoksikasi Akut: Diagnosis & Tatalaksana (Bagian II)

Intoksikasi akut adalah suatu kondisi yang umum ditemui pada unit gawat darurat. Pasien dengan paparan racun dan intoksikasi dapat datang dengan spektrum presentasi klinis dan masalah yang luas. Prinsip umum dapat digunakan sebagai acuan berpikir logis untuk mengobati sebagian besar kasus keracunan, sehingga potensi morbiditas dan mortalitas dapat dicegah. Hanya 5% dari total seluruh zat yang dapat menyebabkan keracunan memiliki antidotum spesifik. Sisanya, maka perawatan suportif umum merupakan pendekatan tatalaksana yang paling penting untuk pasien yang mengalami keracunan.

Manajemen efektif pasien dengan intoksikasi akut dapat disusun menjadi lima langkah sistematis sebagai berikut:

  1. Resusitasi dan Stabilisasi Awal
  2. Penilaian Risiko Intoksikasi
  3. Mengurangi Absorpsi atau Membuang Toksin
  4. Memberikan Antidotum
  5. Perawatan Suportif

Pada bagian ini akan ditampilkan langkah dalam mengurangi absorpsi atau membuang toksin, pemberian antidotum dan pewatan suportif intoksikasi akut.

Langkah resusitasi dan stabilisasi awal serta penilaian risiko intoksikasi dapat dilihat pada Bagian I berikut:

Intoksikasi Akut: Diagnosis & Tatalaksana (Bagian I)

 

intoksikasi akut

Laboratorium Toksikologi Pada Intoksikasi Akut

  • Pada pusat pelayanan kesehatan yang memiliki laboratorium kualitatif dan kuantitatif terhadap toksin spesifik (parasetamol, teofilin, dan litium) atau dengan sangkaan alkohol toksik maka dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis dan pengobatan intoksikasi akut.
  • Pada pasien yang tidak responsif dimana anamnesis tidak dapat dilakukan maka klinisi dapat melakukan skrining toksikologi
  • Pada kebanyakan kasus intoksikasi akut pemeriksaan elektrolit serum, glukosa, analisa gas darah, dan EKG sering kali menjadi pemeriksaan yang lebih membantu diagnosis dibandingkan dengan skrining toksikologi
  • Terdapat 3 gap yang penting pada kasus intoksikasi seperti anion gap, osmolal gap dan oxygen saturation gap.
  • Rentang normal anion gap dapat bervariasi 3-12 mEq/L. Peningkatan anion gap > 20 mEq/L menunjukkan asidosis laktat, uremia, ketoasidosis atau intoksikasi tertentu (tabel 1).

 

Tabel 1 Agen yang menyebabkan peningkatan anion gap (METALACID GAP)

Metanol, MetforminEtilene GlikolToluence
Alkoholik KetoasidosisLaktik AsidosisAminoglikosida, agen uremik lainnya
Cyanide, Cabon MonoksidaIsoniazid, IronDiabetik Ketoasidosis
Generalized Toksin yang menyebabkan kejangAsam Asetil SalisilatPhenformn, Paradehide

 

  • Osmol gap serum juga merupakan pemeriksaan yang dapat membantu evaluasi pasien intoksikasi. Khususnya pada pasien dengan intoksikasi alkohol. Zat yang dapat menyebabkan gap serum osmol dapat dilihat pada tabel 2.

 

Tabel 2 Agen yang menyebabkan peningkatan osmolar gap (ME DIE)

MetanolEtilene GlikolDiuretik (Manitol)
Isoprofil AlkoholEthanol

 

  • Gap saturasi oksigen merupakan perbedaan nilai saturasi oksigen pada pemeriksaan analisa gas darah dengan hasil pembacaan pada pulse oxymetri. Jika perbedaan lebih dari 5%, maka kadar haemoglobin pasien dapat abnormal, menunjukkan suatu intoksikasi karbon monoksida, methemoglobinemia, atau sulfhemoglobinemia.
  • Pemeriksaan radiologis hanya dilakukan jika terdapat kebutuhan untuk mengevaluasi komplkasi terkait dengan paparan seperti aspirasi atau beberapa obat seperti opioid dan salisilat yang dapat menyebabkan edema pulmoner non kardiogenik
  • Rongent thorak dibutuhkan pada pasien intoksikasi dengan kompliens atau kompensasi pernapasan
  • Rongent polos abdomen dapat berguna untuk mendiagnosis berbagai toksin radioopak yang dapat diingat dengan CHIPES: Chloral hyrate, heavy metals, iron, phenothiazines, (body) packers, enteric-coated drugs, dan salisilat.
  • EKG harus diperiksa pada semua pasien dengan intoksikasi. Bradikardia dan takikardia dapat mengarahkan kapada etiologi toksin tertentu.

 

Mengurangi Absorpsi dan Menghilangkan Toksin

  • Dekontaminasi awal termasuk membuang seluruh pakaian pasien yang telah terkontaminasi ke dalam kantung plastik.
  • Jika memungkinkan pasien harus dibersihkan dengan air dan sabut
  • Penggunaan zat neutralizing sangat dikontraindikasikan

 

 

 

 

 

Dekontaminasi Lambung

  • Berbagai metode telah disarankan untuk membuang toksin yang tidak terabsorbsi dari saluran pencernaan untuk mengurangi bioaviabilitas toksin yang tertelah termasuk dengan meninduksi muntah, bilas lambung, dan penggunaan arang aktif serta katartik
  • Meskipun masih kontroversial, klinisi harus selalui mempertimbangkan keuntungan serta risiko yang berhubungan dengan prosedur pengosongan lambung sebelum melakukan prosedur tersebut. Sangat penting untuk mempertimbangkan:
    • Apakah zat yang tertelan berpotensi mematikan
    • Dapatkah prosedur yang dilakukan membuang toksin dalam jumlah yang signifikan
    • Apakah risiko toksisitas akan mensurunantipiretik
  • Dekontaminasi lambung tidak dibutuhkan jika:
    • pasien menelan agen non toksik atau agen toksik dalam dosis rendah,
    • pasien dengan riwayat muntah setelah menelan zat toksik
    • pasien dengan presentasi yang lama setelah menelan zat toksik
    • pasien menelan agen toksik yang diserap cepat
    • pasien yang tidak memiliki gejala intoksikasi meskipun telah menelan toksin yang diketahui menyebabkan toksisitas
  • Pengosongan lambung diindikasikan apabila:
    • Pasien menelan toksin berisiko tinggi (Sianida, parasetamol).
    • Harus diingat bahwa beberapa toksin (seperti: antidepresan, phenotiazine, salisilat, opioid, phenobarbital, dan anti kolinergik) dapat memperlambat pengosongan lambung
    • Pengosongan lambung juga tertunda pada pasien koma. Begitu pula pada pasien yang menelan toksin yang membentuk massa di lambung. Pada situasi ini, pengosongan lambung yang lebih lambat dapat dilakukan (red: belum ada bukti yang mendukung hal ini)

Sirup Ipecac

  • Emesis, yang akan membuat pengosongan lambung, saat ini terbatas pada pertolongan pertama sebelum pasien sampai dirumah sakit
  • Rekomendasi terbaru tidak menyarankan penggunaan ipecac karena tidak memiliki cukup bukti dalam peningkatan outcome dan risiko termasuk menunda pemberian antidotum oral dan produk dekontaminasi lainnya, aspirasi, dan komplikasi dari emesis berkepanjangan.

 

Bilas Lambung (Gastric Lavage)

  • Istilah bilas lambung digunakan untuk proses bilas orogastrik melalui NGT. Bilas lambung memungkinkan irigasi langsung dan membuang toksin yang belum terabsorpsi pada lambung.
  • Sebelum melakukan bilas lambung, harus dilakukan pemeriksaan refleks mmuntah pada pasien. Jika refleks muntah tidak ada atau pasien tidak sadar, intubasi harus dilakukan sebelum melakukan bilas lambung untuk memproteksi jalan napas.
  • Isi lambung harus diaspirasi sebelum dilakukan pembilasan. Bilas lambung dapat dilakukan dengan menggunakan NaCl 0,9% sebanyak 3-4 mL/KgBB. Bilas lambung diteruskan hingga selang bersih. Harus diperhitugkan jumlah cairan yang diberikan untuk mencegah abnormalitas cairan atau elektrolit
  • Bilas lambung dikontraindikasikan pada:
    • Pasien tanpa proteksi jalan napas
    • Pasien yang menelan zat korosif dengan potensi aspirasi tinggi (seperti hidrokarbon)
    • Pasien dengan kondisi premorbid dimana risiko perdarahan saluran cerna akan muncul bila bilas lambung dilakukan

 

Katartik

  • Katartik telah digunakan selama bertahun-tahun dan dipercaya dapat meningkatkan eliminasi toksin dari saluran cerna
  • Katartik dosis tunggal biasanya ditoleransi baik, dosis berulang dapat menyebabkan komplikasi serius seperti:
    • Imbalance elektrolit
    • Dehidrasi
    • Distensi abdomen
  • Katartik dikontraindikasikan pada pasien dengan:
    • Ileus
    • Obstruksi saluran cerna
    • Gagal ginjal
    • Hipotensi
    • Diare berat
    • Trauma abdomen
  • Katartik yang sering digunakan antara lain:
    • Magnesium sulfate (30 gr untuk dewasa dan 250 mg/kg untuk anak-anak), magnesium sitrat (4 ml/kg dengan dosis maksimal 300 ml) dan sorbitol (1gr/kg dalam bentuk solusio 70%)

 

Arang Aktif

  • Penggunaan arang aktif merupakan hal yang revolusioner dalam pengobatan intoksikasi dan menjadi pengobtan lini pertama pada pasien yang menelan sejumlah obat yang berpotensi sebagai zat toksin
  • Arang aktif merupakan metode dekontaminasi yang sangat aman dan efektif ketika zat yang tertelan tidak dapat diidentifikasi. Meskipun demikian, pemberian rutin pada zat yang tidak menimbulkan intoksikasi tidak diindikasikan
  • Dosis umumnya adalah 1gr/kgBB. Arang aktif dalam bentuk tablet tidak direkomendasikan. Arang aktif harus diberikan dalam bentuk campuran yang telah dilarutkan dengan atau tanpa katartik
  • Arang aktif dikontraindikasikan pada pasien:
    • Ileus
    • Obstruksi mekanik
    • Menelan zat yang bersifat kaustik
  • Arang aktif tidak efektif pada:
    • Zat kaustik
    • Korosif
    • Logam berat
    • Alkohol
    • Sianida onset cepat
    • Klorin
    • Zat besi
    • Hidrokarbon
    • Litium (CHARCOAL)
  • Komplikasi pemberian arang aktif (hipokalemia, konstipasi, aspirasi, obstruksi saluran cerna) jarang terjadi.

 

Pemberian dosis arang aktif berulang

  • Dosis multipel arang aktif direkomendasikan pada berbagai intoksikasi
  • Arang bebas yang tersedia pada saluran cerna dapat mengikat berbagai toksin dan mengurangi waktu paruh berbagai obat dengan menghambat resirkulasi enterohepatik dan enteroenterik
  • Sebagai tambahan, toksin bebas dalam darah dapat mengalami difusi keluar darah menuju saluran cerna dan berikatan dengan arang, sehingga membuat konsentrasi toksin bebas dalam saluran cerna mendekati angka nol (gut dialisis)
  • Dosis optimal masih belum diketahui secara jelas. Berdasarkan tingkat keparahan intoksikasi, dosis 0,5-1,0 g/KgBB dapat diberikan setiap 1-4 jam
  • Pendapat ahli menyarankan bahwa dosis berulang aang aktif hanya dipertimbangkan pada pasien dengan kemungkinan toksin yang bersifat letal dengan waktu paruh yang lama dan toksin yang berada pada sirkulasi enterohepatik (karbamazepin, phenobabitone, theophyline, digoksin, dapsone, quinine dan racun tumbuhan
  • Penggunaan dosis arang aktif berulang dapat menyebabkan aspirasi, konstipasi, impaksi dan obstruksi

 

Meningkatkan Ekskresi

  • Absorbsi toksin dapat dikurangi dengan berbagai metode. Metode rasional lainnya adalah meningkatkan eliminasi toksin yang telah diabsorbsi oleh tubuh
  • Metode yang efektif untuk meningkatkan ekskresi adalah dengan diuresis alkalin dengan meningkatkan pH urin, hemodialisa, hemoperfusi, hemofiltrasi, dan transfusi tukar
  • Alkalinisasi urin merupakan metode untuk meningkatkan eliminasi toksin asam lemah dengan mengurung toksin dalam kompartemen urin alkali. Metode ini hanya direkomendasikan sebagai tatalaksana lini pertama keracunan salisilat derajat sedang dan berat dan terapi lini kedua intoksikasi florida, metotreksat, fenobarbital, paraquat atau diquat dan mecoprop.
  • Metode ini dikontrakindikasikan pada pasien yang datang dengan gangguan fungsi urin dan riwayat penyakit jantung.

intoksikasi

Terapi Spesifik

  • Hal yang penting adalah tidak membuang-buang waktu untuk mencari antidotum karena antidotum hanya tersedia untuk sedikit racun, dan pengobatan kebanyakan kasus intoksikasi adalah pengobatan suportif. Jika toksin dapat diidentifikasi, terapi spesifik menggunakan antidotum harus dilakukan.
  • Klinisi harus memperhatikan indikasi spesifik dan kontraindikasi yang berhubungan dengan pemberian antidotum.
  • Beberapa antidotum yang dapat diberikan pada intoksikasi akut ditunjukkan pada tabel 3 berikut

 

Tabel 3 Antidotum pada intoksikasi akut

Intoksikasi/ToksinAntidotum
ParasetamolN-Asetilsistein
AntikolinergikFisostigmin
AntikoagulanVitamin K1, Protamine
ArsenikDimercaprol
BenzodiazepinFlumazenil
BotulismAntitoksin Botulinum
Penyekat BetaGlukagon
Penyekat kanal kalsiumKalsium, Glukagon
KolinergikAtropin
Karbon monoksidaOksigen, oksigen hiperbarik
Kaffein, teofilinPropanolol
SianidaAmil nitrat, Natrium nitrat, natrium teosulfat, hidroksikobalamin
Kokain, AmfetaminLabetolol atau fentolamin dengan esmolol, metoprolol dan penyekat beta selektif lainnya
DigoksinAntibodi Digoksin Fab
Iron (zat besi)Deferoksamin
IsoniazidPiridoksin
TimbalBAL, EDTA, DMSA
MerkuriDimerkaprol, DMSA, penisilamin
OpioidNalokson
Agen hipoglikemik oralDekstrose 50%, oktride
Organofosfat dan karbamatAtrofin dan pralidoksime
SSRIKlorpromazin
Antidepresan trisiklikNatrium bikarbonat
Alkohol toksikDrip etanol, dialisis

 

Terapi Suportif pada pasien Intoksikasi Akut

  • Tujuan dari terapi suportif pada intoksikasi akut adalah untuk mempertahankan fungsi organ vital hingga toksin tereliminasi dari tubuh dan pasien kembali mencapai fungsi fisiologis normal
  • Cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa harus dipantau pada seluruh pasien dengan intoksikasi akut
  • Panduan yang paling penting pada kasus intoksikasi  akut adalah “Obati pasien bukan menghilangkan toksinnya”.

 

 

 

Daftar Pustaka

  1. Koduri PR, Kedar PS, Warang P. Erythrocytosis, methemoglobinemia, and the saturation gap. Ann Hematol. 2015;94(3):509–10.
  2. Senthilkumaran S, Balamurugan N, Ananth C, Thirumalaikolundusubramanian P. Methemoglobinemia and bedside diagnostic test: ready for prime time. J Postgrad Med. 2014;60:213–4.
  3. Savitt DL, Hawkins HH, Roberts JR. The radiopacity of ingested medications. Ann Emerg Med. 1987;16:331–9.
  4. Senthilkumaran S, Balamurgan N, Arthanari K, Thirumalaikolundusubramanian P. Lead aVR in tricyclic antidepressant overdose: need for a more respectable look. JIACM. 2010;11:131–2.
  5. Vale JA, Kulig K, American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(7):933–43.
  6. Höjer J, Troutman WG, Hoppu K, Erdman A, Benson BE, Mégarbane B, Thanacoody R, Bedry R, Caravati EM, American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists. Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013;51(3):134–9.
  7. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA, American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: single- dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(2):61–87.
  8. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):1–26.
  9. Darracq MA, Cantrell FL. Hemodialysis and extracorporeal removal after pediatric and adolescent poisoning reported to a state poison center. J Emerg Med. 2013;44(6):1101–7.
  10. Ghannoum M, Gosselin S. Enhanced poison elimination in critical care. Adv Chron Kidney Dis. 2013;20(1):94–101.
  11. Smollin CG. Toxicology: pearls and pitfalls in the use of antidotes. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):149–6.

 

Keterangan: Artikel ini diterjemahkan dari “Senthilkumaran S, Thirumalaikolandusubramanian P. Approach to Acute Poisoning. In: David SS, editor. Clinical Pathways in Emergency Medicine: Volume II [Internet]. New Delhi: Springer India; 2016. hal. 467–83. Tersedia pada: http://dx.doi.org/10.1007/978-81-322-2713-7_31

Dengan sedikit perubahan.

Berikan Komentar Di Sini
0 replies

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan.

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.