pasien aritmia

Pasien Aritmia di UGD: Prinsip Tatalaksana

Pasien aritmia sering dijumpai pada praktik sehari-hari di unit gawat darurat. Terkadang cukup sulit untuk mengenali pasien aritmia karena rentang gejala yang luas dan terkait dengan ganguan irama jantung. Pasien aritmia dapat datang hanya dengan palpitasi atau dalam kondisi henti jantung (cardiac arrest). Diagnosis aritmia juga terkadang ditegakkan pada pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan penyakit lainnya namun hasil pemeriksaan elektrokardiografi menunjukkan suatu aritmia.

Dokter di Unit Gawat darurat merupakan dokter yang pertama kali bertemu dengan pasien aritmia dan harus mengenali kondisi hemodinamik pasien yang mengalami aritmia. Kebutuhan untuk memahami stabilitas hemodinamik pasien aritmia merupakan target tatalaksana penting yang paling utama dan tidak dapat ditunda oleh pertimbangan lainnya.

Ketika stabilitas hemodinamik pasien telah tercapai, maka dokter dapat mengembangkan langkah diagnostik dan terapeutik lanjutan.

aritmia

 

Triase Pasien Aritmia

Triase pasien aritmia harus berfokus pada kondisi hemodinamik dan onset gejala serta tanda. Aritmia yang tidak stabil harus segera dirawat untuk evaluasi, pasien yang asimtomatis dapat menunggu tapi harus tetap di evaluasi serta di monitoring.

Kriteria hemodinamik dan kriteria rawatan pasien dengan aritmia antara lain:

  • Tekanan darah sistolik < 90 mmHg

  • Tekanan darah diastolik < 60 mmHg

  • Denyut jantung > 120 kali/menit atau < 50 kali/menit

  • Frekuensi napas > 30 kali/menit atau < 10 kali/menit

  • Suhu tubuh > 39,0 °C atau < 36,0 °C

  • Saturasi Oksigen (SpO2) < 90%

 

Langkah selanjutnya  adalah evaluasi nyeri dada, dispneu, gagal jantung akut, penurunan status kesadaran, dan tanda syok selama triase dilakukan.

Pasien yang tidak stabil harus segera ditangani dan segera dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi serta harus ditatalaksana dengan adekuat sesuai dengan ketersediaan sumber daya serta obat yang ada pada unit gawat darurat.

 

Pendekatan Tatalaksana Pada Pasien Aritmia di Unit Gawat Darurat

pasien aritmiaLangkah pertama yang harus dilakukan adalah mengidentifikasi apakah pasien berada dalam kondisi “hemodinamik yang tidak stabil”, evaluasi segera beberapa parameter seperti tingkat kesadaran, ventilasi, oksigenasi, denyut jantung, dan tekanan darah. Evaluasi klinis berfokus pada gejala syok (penurunan kesadaran, kulit yang biru dan dingin, denyut nadi cepat dan lemah, penurunan output urin, haus dan mulut kering, hipoglikemia, kebingungan, nausea) dispneu dan takipneu atau desaturasi oksigen (SpO2 < 90%).

EKG, tekanan darah, dan saturasi oksigen harus segera diperiksa dan dilanjutkan dengan monitoring terus menerus serta dilakukan pemasangan infus dan pengambilan sampel darah. Jalan napas (airway) harus tetap paten, bantuan pernapasan atau oksigen diberikan pada pasien dengan SpO2 < 94%. Pemeriksaan EKG 12 lead harus segera dilakukan untuk menentukan evaluasi diagnosis  aritmia segera. Anamnesis didapatkan setelah tindakan awal selesai dilakukan.

 

Secara sederhana, Pendekatan awal pasien aritmia di unit gawat darurat dapat dilakukan sebagai berikut:

Lihat dan nilai:  
Tanda syok
Nyeri dada
Distres Pernapasan
Lakukan  
Monitoring pasien, infus, sampel darah
Pastikan jalan napas pasien paten, ventilasi baik dan berikan oksigen jika diperlukan
Berikan dukungan untuk tekanan perfusi (gunakan rata-rata tekanan darah arteri)
Lakukan pemeriksaan EKG 12 lead dan setelahnya lakukan anamnesis
Tatalaksana penyebab reversibel

 

Ketika terjadi henti jantung (Cardiac arrest) maka protokol dukungan hidup jantung lanjutan harus dilakukan. Pada kondisi ketidakstabilan hemodinamik, maka harus ditentukan pula kegagalan organ akut atau situasi yang mendekati henti jantung, dapat disebabkat oleh taki atau bradiaritmia.

Pada kejadian takiaritmia, defibrilasi segera atau kardioversi tersinkronisasi harus dilakukan tanpa mempertimbangkan mekanisme aritmia.

Sebagai tambahan, bradiaritmia dapat menyebabkan penurunan kardiak output berat yang menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik seperti hipotensi, penurunan kesadaran, sianosis, dispneu dan lain-lain.

Pengobatan berbasi atrofin, katekolamin, atau suatu stimulasi elektrikal dapat membantu atau bahkan menyelamatkan hidup.

 

Algoritma untuk diagnosis dan pengobatan pasien aritmia

Untuk seluruh pasien Apa yang dilakukan Bagaimana melakukannya
Menilai status hemodinamik Evaluasi klinis

Tekanan darah, Denyut nadi, frekuensi napas, saturasi oksigen, suhu tubuh dan akses intravena (infus)

Identifikasi aritmia EKG
Identifikasi kemungkinan penyebab Anamnesis, evaluasi klinis, EKG, Laboratorium, Rongent Thoraks, Konsultasi kepada ahli kardiologi
Obati ketidakstabilan hemodinamik Tatalaksana penyebab reversibel; berikan obat yang tepat; pertimbangkan kardioversi atau kemungkinan indikasi pemasangan pacemaker sementara (temporary pacemaker)
Takiaritmia Tatalaksana ketidakstabilan hemodinamik Lakukan kardioversi segera (dengan sedasi prosedural jika memungkinkan)
Identifikasi aritmia EKG
Jika QRS kompleks sempit   Manuver manual, pemberian adenosis jika reguler, beta bloker, atau penyekat kanal kalsium.

Pertimbangan untuk kontrol irama (dengan kardioversi atau obat) jika onset < 48 jam atau kontrol frekuensi nadi ± terapi antikoagulan jika onset > 48 jam.

Konsultasi ke ahli kardiologi

Rawat jika toleransi status hemodinamik buruk, patologi penyebab berat dan terus berkembang, dan denyut jantung tidak terkontrol dengan terapi awal

Jika QRS kompleks lebar   Pertimbangkan pemberian adenosin hanya pada QRS kompleks monomorfik, infus antiaritmia, konsultasi ke ahli kardiologi.

Rawat jika kardiopati organik terus berkembang, takiaritmia persisten meskipun telah diberikan terapi antiaritmia, takikardia polimorfik, toleransi status hemodinamik buruk.

Bradiaritmia Tatalaksana ketidakstabilan hemodinamik Gunakan atropin, dopamin, adrenalin, atau isoprenaline atau isoproterenol atau kemungkinan untuk melakukan pemasang pacemaker sementara (dengan teknik sedasi jika memungkinkan). Konsultasi ke ahli kardiologi
Sinus bradikardi Berikan dukungan hemodinamik, atropin. Identifikasi dan tatalaksana kemungkinan penyebab
Identifikasi aritmia EKG
Sindrom sick sinus Perekaman EKG loop dinamis, evaluasi ke ahli kardiologi, pertimbangan pemasangan pacemaker
Jika AV blok derajat I atau II tipe I Identifikasi kemungkinan penyebab. Rawat jika toleransi status hemodinamik buruk, perkembangan patologi berat, denyut jantung tidak terkontrol setelah pemberian obat-obatan.
Jika AV blok berat (AV blok derajat II tipe II atau III atau AV blok derajat III) Persiapkan untuk pemasangan pacemaker, konsultasi ke ahli kardiologi. Rawat untuk monitoring status hemodinamik dan evaluasi klinis.

 

Daftar Pustaka:

  1. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18):S729–67.
  2. Hood RE, Shorofsky SR. Management of arrhythmias in the emergency department. Cardiol Clin. 2006;24:125–33.
  3. Surian A, Visintin L. Management of Arrhythmic Patients in the Emergency Department: General Principles. InThe Arrhythmic Patient in the Emergency Department 2016 (pp. 1-17). Springer International Publishing.
  4. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW, O’Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM, White RD. Part 7: adult advanced cardiovascular life support. Circulation. 2015 Nov 3;132(18 suppl 2):S444-64.

Diagnosis Iskemia Jantung Akut dengan ACI-TIPI

Dalam praktik klinis sehari-hari banyak pasien akan datang dengan nyeri dada. Akan tetapi, terkadang sulit untuk membedakan apakah nyeri dada yang dikeluhkan oleh pasien merupakan nyeri dada yang disebabkan oleh penyakit jantung (angina tipikal) atau disebabkan oleh penyakit lainnya (atipikal). Pada kesempatan kali ini, kami akan menampilkan sebuah pedoman prediksi klinis untuk menentukan apakah seorang pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada akut di diagnosis iskemia jantung akut atau bukan.

Pertanyaan Klinis (Diagnosis Iskemia Jantung Akut)

Manakah pasien dengan nyeri dada akut yang meminta pertolongan ke unit gawat darurat, yang mengalami iskemia jantun akut (infark miokard, angina onset baru, angina tidak stabil)?

Populasi, Tempat, dan Besar Sampel  Prediksi Klinis

diagnosis iskemiaPasien laki-laki berturut-turut di atas usia 30 tahun dan pasien wanita berusia di atas 40 yang datang ke unit gawat darurat dengan salah satu keluhan utama berikut ini termasuk: nyeri dada, sesak napas, nyeri perut bagian atas, atau pusing. Penelitian ini dilakukan di enam rumah sakit New England (dua RS universitas, dua RS pendidikan, dua RS yang tidak terletak dipedesaan). Usia rata-rata antara 60,9 dan 63,7 tahun (tergantung rumah sakit); Sekitar 59% pasien adalah laki-laki dan sekitar 95% berkulit putih.

Penelitian dilakukan pada 3453 pasien sebagai pasien contoh, dan 2320 pasien yang tervalidasi.

Probabilitas Pretes Diagnosis Angina

Pada kelompok contoh 19% mengalami infark miokar akut, 17% dengan angina onset baru atau angina pektoris tidak stabil dan 64% sisanya tidak mengalami keduanya.

Jenis Validasi

Derajat II: Kelompok tervalidasi dipisahkan dengan sampel dari populasi yang sama, dengan data dari kelompok tervalidasi didapatkan secara prospektif.

 

Komentar Terkait Skor Prediksi Diagnosis Iskemia Akut Indeks Prediktif ACI-TIPI

Pedoman prediksi klinis ini telah digunakan secara luas dan pedoman yang tervalidasi dengan baik. Pedoman ini dapat digunkan sebagai alat bantu klinis. 

 

Daftar Pustaka: 

  1. Ebell MH. Evidence-based diagnosis: a handbook of clinical prediction rules. Springer Science & Business Media; 2001 Apr 6.
  2. Selker HP, Griffith JL, D’Agostino RB. A tool for judging coronary care unit admission appropriateness, valid for both real-time and retrospective use. Med Care 1991; 29:610-627.
asidosis metabolik

Asidosis Metabolik: Algoritma Klinis dengan Pendekatan Diagnosis

asidosis metabolikAsidosis metabolik adalah gangguan klinis yang memiliki karakteristik peningkatan keasaman plasma (darah). Asidosis metabolik harus dipertimbangkan sebagai suatu tanda dari sebuah proses penyakit yang mendasari. Identifikasi kondisi yang menyebabkan gangguan keseimbangan asam basa ini sangat penting untuk pemberian tatalaksana yang tepat.

Senyawa yang asam dapat mendonasikan ion hidrogen (H+). Sedangkan senyawa basa sebaliknya menerima ion hidrogen. Ion dapat mengalami pergantian sepanjang waktu tergantung pada senyawa yang berperan pada proses tersebut.

Asam kuat akan terionisasi penuh pada cairan tubuh sedangkan asam lemah sebaliknya tidak terionisasi penuh pada cairan tubuh. Akbatnya, konsentrasi ion hidrogen pada cairan tubuh akan dipertahankan pada rentang yang sempit, dengan konsentrasi fisiologis normal adalah 40 nEq/L.

Konsentasi ion hidrogen akan sangat menentukan tingkat asam basa cairan tubuh. Pada orang yang sehat, pH darah akan dipertahankan pada nilai 7,39-7,41 dimana peningkatan pH berarti penurunan ion hidrogen dan sebaliknya. Penurunan pH (peningkatan ion hidrogen) darah disebut sebagai asidemia sedangkan peningkatan pH (penurunan ion hidrogen) disebut sebagai alkalemia. Gangguan yang menyebabkan asidemia dan alkalemia masing-masing disebut sebagai asidosis dan alkalosis.

Asidosis metabolik terjadi secara primer akibat penurunan serum konsentrasi HCO3-, dalam bentuk sederhana, dan memiliki manifestasi sebagai asidemia (pH<7,40).

Pada kondisi yang jarang asidosis metabolik dapat menjadi bagian dalam gabungan gangguan keseimbangan asam dan basa. Pada kondisi tersebut, pH mungkin tidak mengalami penurunan dan konsentrasi HCO3- tetap.

Tubuh juga memiliki mekanisme kompensasi terhadap segala bentuk gangguan keseimbangan elektrolit.  Pada asidosis metabolik kompensasi ini akan memunculkan hiperventilasi dimana terjadi penurunan nilai PaCO2. Dalam keadaan normal PaCO2 akan turun 1-1,3 mmHg untuk setiap penurunan 1-mEq/L HCO3. Respons kompensasi ini akan terjadi sangat cepat. Jika perubahan nilai PaCO2 tidak lagi berada pada rentang tersebut maka gangguan keseimbangan asam basa akan terjadi.

Algoritma Klinis

Kondisi ini umumnya diklasifikasikan terkait dengan Anion Gap (AG). Apakah AG normal atau AG tinggi. Untuk lebih jelasnya terkait penyebab asidosis metabolik maka dapat menggunakan algoritma berikut.

analisa gas darah

Algoritma Klinis: Interpretasi Analisa Gas Darah

Interpretasi Hasil Analisa Gas Darah (AGD) dilakukan untuk evaluasi pertukaran oksigen dan karbon dioksida dan untuk mengetahui status asam basa. Pemeriksaan dan Interpretasi Hasil Analisa Gas Darah (AGD) ini dapat dilakukan pada pembuluh darah arteri untuk melihat keadaan pH, paCO2, paO2, dan SaO2.

analisa gas darah
Indikasi Umum :
  1. Abnormalitas Pertukaran Gas
    • Penyakit paru akut dan kronis
    • Gagal nafas akut
    • Penyakit Jantung
    • Pemeriksaan Keadaan Pulmoner (rest dan exercise)
  2. Gangguan Asam Basa
    • Asidosis metabolik
    • Alkalosis metabolik

Algoritma Klinis: Interpretasi Analisa Gas Darah